非酒精性脂肪肝
（《中醫內科常見病診療指南・西醫疾病部分》中華中醫藥學會 發佈ZYYXH/T93-2008）
非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease NAFLD）是指無過量飲酒史而肝實質細胞變性和肝細胞內脂肪蓄積（主要爲三酰甘油）爲特徵的臨牀病理綜合症。它是肝臟脂肪代謝功能障礙，脂類物質動態平衡失調，致使肝細胞內脂肪蓄積過多的一種病理狀態。主要包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化等三種不同階段的類型。本病屬於中醫學的“脅痛”、“痰證”、“積聚”等範疇。
1 診斷依據
1.1 臨牀表現：
本病臨牀表現主要與其病因、病理類型及其伴隨疾病狀態有關，如肥胖、糖尿病、高脂血症等。
1.1.1 症狀：本病起病隱匿，臨牀症狀輕微且缺乏特異性。可有肝區不適或隱痛或脹痛、疲乏無力、食慾不振、噁心、腹脹、腹瀉等。極少數患者可發展成肝硬化而出現黃疸、腹水、下肢浮腫。但也可無自覺症狀而在體檢時被發現。
1.1.2 體徵：常有肝臟腫大，肝區可有觸痛或叩痛。極少數重症可出現脾腫大、腹水。
1.2 理化檢查
1.2.1 血液生化檢查：
單純輕度脂肪肝可無明顯異常。脂肪性肝炎可有丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和（或）γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）升高。部分患者伴尿酸和轉鐵蛋白升高。三酰甘油、膽固醇及脂肪酸可正常或升高。隨病程進展可出現胰島素抵抗綜合徵。
1.2.2 影像學檢查：
B 超檢查：是非酒精性脂肪肝檢查的首選方法。
CT 檢查：瀰漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT比值≤1。肝脾CT比值≤1.0，但>0.7者爲輕度；肝脾CT比值≤0.7，但>0.5者爲中度；肝脾CT比值≤0.5者爲重度。
1.2.3 肝臟組織學檢查：
肝組織病理學檢查對明確診斷和判定病變程度，瞭解病因，估計預後具有重要意義。根據肝活檢組織HE染色光鏡下肝細胞脂肪變性程度，一般將脂肪肝分爲輕、中、重度。
輕度：光鏡下，每單位面積見1/3---2/3的肝細胞出現脂肪變。
中度：2/3以上肝細胞脂肪變。
重度：幾乎所有肝細胞均發生脂肪變。
1.3 診斷要點
凡具備下列第1-5項和第6或第7項中任一項者即可診斷爲本病。
1.3.1 無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每週<40g。
1.3.2 除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。
1.3.3 除原發疾病臨牀表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性症狀及體徵。
1.3.4 可有體重超重和（或）內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合徵相關變化。
1.3.5 血清轉氨酶和GGT水平可有輕至中度增高（<5倍正常上限），通常以ALT增加爲主。
1.3.6 肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的影像學診斷要點。
1.3.7 肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷要點。
2 辨證論治
本病病機主要爲肝失疏泄，脾失健運，溼熱內蘊，痰濁內結，瘀血阻滯，最終形成痰瘀互結，痹阻於肝臟脈絡。本病多虛實夾雜，而氣血虧虛、肝失調養及腎精虧耗、水不涵木是左右脂肪肝預後轉歸的關鍵。本病病位在肝，涉及脾、腎兩髒。
2.1 痰瘀互結證：
證候：脅肋刺痛或脹痛，乏力，脘腹痞悶，脅下痞塊，舌胖紫暗，苔白膩，脈細澀。
治法：化痰消瘀。
方藥：化痰消瘀經驗方。
萊菔子6g，姜半夏6g，澤瀉9g，柴胡6g，鬱金9g，山楂12g，丹蔘15g，決明子12g，海藻9g，虎杖12g，枳殼9g，薑黃9g。
加減：肝區刺痛，加延胡索9g，澤蘭9g，青皮6g；乏力或便溏，加白朮9g，黃芪15g，薏苡仁30g，陳皮9g；失眠，加炒酸棗仁12g，夜交藤12g。
中成藥：①山楂內消丸，口服，1次6g，1日3次；②大黃V（蟄）蟲丸，口服，1次4.5g，1日2次。
2.2 肝鬱脾虛證：
證候：脅肋脹痛或隱痛，心情抑鬱不舒，噯氣，四肢乏力，食慾不振，或有便溏，舌淡或胖，苔薄白或膩，脈弦細或沉細。
治法：疏肝健脾。
方藥：柴芍六君子湯加減。
柴胡6g，白芍15g，白朮12g，茯苓15g，姜半夏6g，陳皮6g，黨蔘12g，鬱金9g，山楂12g，枳殼9g，薏苡仁30g。
加減：胸脅痛，加延胡索9g，理氣活血止痛；乏力甚，加黃芪18g，益氣健脾；腹瀉便溏，加煨葛根12g，砂仁（後下）3g，昇陽化溼止瀉。
中成藥：①逍遙丸，口服，1次9g，1日3次；②香砂六君丸，口服，1次9g，1日3次。
2.3 溼熱內蘊證：
證候：脘腹痞悶，脅肋脹痛，便祕或穢而不爽，睏倦乏力，或有噁心，小便黃，口苦舌幹，舌紅赤，苔黃厚膩，脈弦滑。
治法：清熱化溼。
方藥：小柴胡湯和茵陳湯加減。
柴胡6g，茵陳（後下）12g，黃芩6g，白朮12g，姜半夏6g，枳殼9g，澤瀉9g，制大黃9g，梔子6g，虎杖15g。
加減：尿黃，加車前草15g；納呆腹脹，加山楂12g，萊菔子6g；肝區痛甚，加白芍15g，延胡索9g；口乾，加生地黃12g，石斛12g。
中成藥：膽寧片，口服，1次2-3片，1日3-4次。
2.4 氣滯血瘀證：
證候：胸脅刺痛或脹悶，走竄疼痛，或脅痛拒按，經閉或痛經，經色紫暗，夾有血塊等，舌紫暗或瘀斑，脈澀。
治法：行氣活血。
方藥：復元活血湯加減。
柴胡6g，當歸12g，澤蘭9g，丹蔘15g，赤芍12g，鬱金9g，香附9g，枳殼9g，川芎6g，薑黃6g，山楂12g，虎杖15g，牛膝9g，甘草6g。
加減：脅痛甚，加蒲黃（包煎）9g，白芍15g；口乾渴，舌紅少津，加玉竹12g，生地黃12g；失眠，加炒酸棗仁12g，夜交藤15g。
中成藥：丹蔘片，口服，1次3-4片，1日3次。
2.5 肝腎陰虛證：
證候：脅肋隱痛，腰膝痠軟，頭暈耳鳴，失眠，或午後潮熱、盜汗，舌紅少津，脈虛細或細數。
治法：補益肝腎。
方藥：一貫煎和六味地黃湯加減。
北沙蔘9g，枸杞子12g，當歸9g，生地黃9g，麥冬9g，山茱萸9g，丹蔘12g，白芍15g，陳皮6g，決明子9g，澤瀉9g，山藥15g，山楂12g。
加減：脅肋刺痛，加薑黃9g；陰虛兼溼熱，加黃芩12g，梔子12g；口乾渴，舌紅少津，加天花粉15g，石斛12g；失眠，加炒酸棗仁12g，夜交藤12g；腰膝痠軟重，加桑寄生9g，杜仲9g，牛膝9g。
中成藥：六味地黃丸，口服，1次6g，1日2次。以上劑量根據病情，可適當增減
2011-2-26.