乙型肝炎病毒相關性腎炎腎小管間質纖維化的研究現狀

    乙型肝炎病毒相關性腎炎（Hepatitis B rirus associated glomerulo nephrieis，HBV-GN）是嚴重危害人們健康的由乙型肝炎病毒感染的疾病。據報道在HBV攜帶率高的國家，乙肝病毒相關性腎炎（HBVGN）的發病率升高[1]。我國是乙肝病毒感染的高發區，乙型肝炎病毒的攜帶率在15％左右，乙型病毒相關性腎炎的發病率升高，佔腎炎發病的16.6%-32%。
    臨牀資料表明,在我國HBV感染伴腎小球腎炎的發病率在6.8%-20%[2]。乙型肝炎引起的MGN中,兒童患者常可自然康復,而成年患者則預計逐漸進展爲終末期腎病（ESRD）[3]。目前研究認爲，HBV相關性腎炎存在明顯的腎小管間質損傷。如：腎組織HBV陽性患者的腎小管間質損傷程度遠比非陽性組強[4]。
我們既往研究[5]認爲，臨牀表現爲腎失氣化的慢性腎病患者存在腎小管輕-中度的病變及間質的纖維化；我們2005年腎臟穿刺病理髮現：乙型肝炎患者其腎小管可見HBsAg沉積，支持乙肝病毒直接感染腎臟、損傷腎小管的可能性存在。我們觀察到7例患者大多存在不同程度的腎小管間質損傷[6]。腎小管上皮細胞表型轉化是其纖維化進程的重要機理，補腎中藥理論上能對該病腎小管上皮細胞表型轉化有干預作用，可以提供中醫藥延緩乙型肝炎病毒相關性腎炎向腎纖維化進展的新方法。
    目前研究表明，在部分乙型肝炎患者血循環中，常可檢測出HBsAg、抗HBs等免疫複合物（CIC）。這些CIC沉積於腎小球基底膜小血管，激活補體釋放活性物質，引起Ⅲ型變態反應，出現腎小球腎炎[7]。病毒感染的一個關鍵點，即複製往往侷限在固定的組織和細胞類型中[8]。乙型肝炎病毒感染（以大量釋放病毒進入血漿爲特點）的另一種免疫致病方式，是病毒抗原和抗體組成的CIC的沉積引起腎臟損害。迄今爲止，人類其他病毒並無累似的致病機制[9]。
    1971年Combes第一次報道1例男性患者具有持續性的HBsAg血癥，16個月後發生了膜性腎病，並出現腎小球內有HBsAG沉積，從而引發了各國學者對HBV感染與腎臟病變關係的研究[10]。
動物試驗證實感染HBV鴨的腎組織中有病毒複製的中間體和病毒抗原。動物試驗給狒狒接種HBsAg已製成免疫複合物腎炎模型，並在腎組織中發現HBsAg[11]。所以目前認爲，HBV感染引起的腎炎，是一種獨立的疾病實體。
    我國1989年確定了診斷標準，開始重視其診治，但迄今爲止尚無特效藥物。激素治療可延緩中和抗體產生並促進HBV複製而加重病情。a-干擾素，阿糖腺苷等用藥後某些病例腎病也隨之好轉，但例數尚少。
總結迄今爲止的國內外研究資料，可以看出乙型肝炎病毒相關性腎炎有不同於一般原發性腎小球腎炎的如下特點： ①如前所述，其發病率非常高（16.6%~32%），是嚴重危害人們健康的疾病之一。②治療困難   目前國內腎臟病學界尚無統一的治療方案，且由於其病理類型多爲膜型腎病、膜增殖性腎炎等，因此對激素治療不敏感，目前尚無療效確切的治療藥物，亟待開發有效的中藥製劑。③腎小管-間質損傷明顯  目前研究認爲，HBV直接能感染腎臟致病。由此，可以看出HBV相關性腎炎存在着明顯的腎小管間質損傷。如有學者研究認爲，腎組織HBV陽性患者的腎小管間質損傷程度遠比非陽性組強。HBV感染與原發性膜性腎病發病密切相關。④研究相對滯後  由於該病的臨牀確診需通過腎穿刺活檢，由於腎穿刺活檢技術要求較高、有一定的風險，在基層單位尚難普及；同時又由於該病的治療研究涉及腎臟病和肝並兩個專業，因此該病較之一般原發性腎小球腎炎的研究相對滯後是一個嚴峻的現實，截至目前有腎穿臨牀報道的前瞻性論著較少，動物實驗研究文獻寥寥無幾，亟待加強這方面的研究。
2． HBV相關性腎炎不可避免地會導致腎纖維化、腎功能衰竭的發生
    目前國內外的研究資料表明，HBV相關性腎炎能導致腎纖維化的發生，逐漸進入終末期腎病（ESRD），即便是兒童患者亦並非均爲良性過程。
    Rajendra Bhimma等人報道：25%的成年乙肝相關性腎病患者逐漸發展成爲了腎功能衰竭[12]。Lai KN 在對乙肝病毒相關性腎炎患者爲期40個月的觀察中發現，14%的患者發展成爲了腎功能衰竭[13]。LaiKN等人並觀察了21例乙肝病毒相關性膜性腎病成人患者60個月，幾乎所有的病人都是圍產期感染的乙肝病毒，並且腎活檢中有HBeAg證據。16名未治療的患者有持續蛋白尿，29%發展爲腎功能衰竭，10%最終發展成爲血液透析患者。他們得出這樣的結論：乙肝流行地區成人乙肝相關性膜性腎病的過程不是良性的，若忽視治療，大約三分之一的患者的病情將發生緩慢但嚴重的進展[14]。
    相同的結論也見於兒童患者的資料。臺灣的LinCY對1981年4月到1987年11月間的34名乙肝病毒相關性腎炎的兒童患者（其中25名男孩，9名爲女孩）進行了研究。對其中32名兒童的臨牀研究中，發現他們對強的鬆治療反應較弱，持續有嚴重的蛋白尿（32.4%）或有較高的複發率（38.2%）,僅有1例患兒對激素有早期應答。4名隨訪患者的二次腎穿結果顯示患者均發生了進行性的腎臟損害[15]。Ozdamar SO 等人調查了14名兒童乙肝病毒相關性腎病患者的臨牀及免疫組織學特徵。（這些兒童年齡在2.5歲到16歲不等，平均10歲。）其中9名患者是腎病綜合徵，8名患者是腎炎，其中5個兒童是兩者皆有。14名兒童中有4個（佔28%）發展爲腎功能不全[16]。因此，可以認爲，兒童HBV-GN並非是一個良性病理過程。
因此，HBV相關性腎炎腎纖維化的防治研究具有重要的現實意義。
3．國內外對從腎小管上皮細胞轉分化角度研究腎間質纖維化的現狀
     目前研究認爲，HBV相關性腎炎存在明顯的腎小管間質損傷。如：腎組織HBV陽性患者的腎小管間質損傷程度遠比非陽性組織強[4]。腎小管間質損傷決定患者的預後，可以加速腎纖維化的進程。
現代醫學抗腎纖維化的研究和應用雖取得了一定的進展，但大多數尚處於實驗階段或僅用於腎纖維化的動物模型[17]。朱忠華和方展等[18，19]研究認爲，黴酚酸（MMF）、螺內酯對腎小管上皮細胞轉分化有直接的抑制作用，從而延緩腎間制纖維化的發展。
    腎小管上皮細胞表型轉化是腎小管間質纖維化的最新機制之一，目前研究認爲它是在多種損傷因子長期刺激發生的細胞表型改變[17]。在腎小管間質纖維化模型中，腎小管上皮細胞可發生上皮間質表型轉化，參與腎間質中成纖維細胞的積聚，進而促進腎間質纖維化的發生。
腎纖維化是腎病進展的標誌，且以細胞外基質合成細胞在腎小球和小管間質中累積爲特徵。類肌成纖維細胞是異質性的，由試驗表明，在特定的條件下，腎小管上皮細胞能夠改變其表型成爲類肌成纖維細胞，這一過程稱爲上皮間質轉分化[20]。大量的試驗證據表明來自受損的腎小管的上皮細胞能轉分化爲含有α平滑肌肌動蛋白的細胞MFLC[21]。
    國內學者研究表明補腎中藥可以抑制腎小管上皮細胞肌成纖維細胞轉分化，使肌成纖維細胞的表達減少，抑制纖維細胞的活化，從而抑制腎間質纖維化的形成和發生。黃芪、當歸能抑制間質成纖維細胞活化、轉型[22]。器官纖維化的形成涉及到間質效應細胞的增殖、活化、表型轉化，治療可用益氣補血通絡法[23]。
    目前研究認爲，儘管腎臟學者做了大量研究，但是腎纖維化的起源仍然是有爭議的。腎小管上皮細胞轉分化至少是腎纖維化的機制之一，各種腎損傷都有可能誘導腎小管細胞進入上皮細胞轉分化過程併發生腎纖維化，該觀點已經試驗動物模型、試管內試驗和腎活檢穿刺的證實。這意味着，如果腎小管上皮細胞轉分化是腎纖維化共同的過程，那麼下一步的研究和這一過程的進一步探索將引導我們思考用特殊的治療法對抗腎病進展[24]。
    而腎小管上皮細胞轉分化的研究尚未見諸於HBV相關性腎炎的研究中，屬於國內外研究的空白領域。
4． 國內外乙型肝炎病毒相關性腎炎（HBV-GN）腎纖維化的研究現狀及研究思路初探
    乙型肝炎病毒相關性腎炎隸屬中醫“尿濁”、“虛損”、“水腫”等範疇。中醫認爲是本虛標實之證，正虛主要責之脾腎陽虛。外因是溼熱疫毒。現代醫學認爲HBV感染與機體細胞免疫功能低下有關，大多有不同程度的脾腎虧虛。在本病的發展中，目前更強調脾腎陽虛的重要性， 腎的氣化功能失司，影響到“腎主水”和“腎主藏精”功能，臨牀出現尿少、水腫、尿蛋白漏泄、乏力、腰痠、尿酶學明顯異常等表現。如趙氏等研究認爲，慢性腎臟纖維化病變是因脾腎虧虛、氣滯絡阻，腎組織易硬化和縮小，導致腎功能的衰退。因此補腎的中藥能達到扶正祛邪、調節機體免疫功能的作用。目前腎間質纖維化中醫藥研究但多爲單味藥及其提取物，複方的前瞻性、對比研究尚缺乏，並且中醫藥干預乙肝病毒（HBV）相關性腎炎腎小管上皮細胞表型轉化的研究尚未見諸報道。
    因此，有必要開展中藥干預HBV-GN腎間質纖維化的研究，發掘中醫在治療肝病、腎病領域的優勢，造福於患者。目前國內已有中藥抗腎纖維化的研究成果，爲我們研究思路的提出奠定了基礎。腎臟疾病發展到一定程度必然會影響“腎主氣化”的功能。該階段治療主要應恢復腎的氣化功能[25]。該學術論點爲從“腎主氣化”角度研究思路的提出奠定了理論基礎。
王氏等[26]研究認爲，慢性腎臟疾病（腎纖維化）的病理基礎是脾腎虧虛，痰瘀互結。青風藤能阻抑腎間質纖維化模型存在的腎小管上皮細胞表型轉化[27] 。此研究爲溫腎化氣治療HBV相關腎炎的腎間質纖維化、阻抑腎小管上皮細胞表型轉化的研究奠定了理論和方法學基礎。從恢復腎的氣化功能入手研究溫腎化氣法中藥（鞏隄丸）對腎間質纖維化的影響，能開闢一個新的研究途徑， 從而達到有效治療HBV-GN腎間質纖維化、延緩其向慢性腎功能衰竭進展的最終目的。
    腎小管上皮細胞表型轉化是慢性腎臟病腎間質纖維化的重要機制，目前國內外尚無乙型肝炎病毒相關性腎炎小管上皮細胞表型轉化的報道。我們在腎主氣化理論的指導下，提出乙型肝炎病毒相關性腎炎的病理重點爲“腎失氣化”，我們提出腎失氣化與腎小管間質纖維化相關；上述表型轉化是乙型肝炎病毒相關性腎炎腎失氣化的細胞生物學特徵，改善腎的氣化可能對腎纖維化進程有抑制作用的假說。溫腎化氣之鞏堤丸（《景嶽全書》方）可改善腎失氣化臨牀症狀。研究可採用大鼠單側輸尿管結紮（UUO）腎纖維化模型和家鴨HBV相關性腎炎模型，證實在上述兩個模型中存在着腎小管上皮細胞表型轉化的特徵，用補腎中藥可對該模型腎小管上皮細胞表型轉化產生明顯抑制作用，由此證實補腎中藥系通過抑制腎小管上皮細胞表型轉化而達到抗腎纖維化的作用，論證從改善腎的氣化入手，對乙型肝炎病毒相關性腎炎的腎小管間質纖維化進程有阻抑作用。豐富乙型肝炎病毒相關性腎炎的發病機理和腎主氣化學說。
腎小管間質纖維化是幾乎所有腎臟疾病進展到終末期腎功能衰竭的共同通路，是各種腎臟疾病慢性化的主要病理學表現之一，目前認爲其更密切相關於腎小球疾病的腎功能損傷和預後；腎間質纖維化的發生主要與腎間質的固有的成纖維細胞（RIF）轉化爲肌纖維細胞及其功能有關，局部浸潤的單核巨噬細胞和腎小管細胞轉分化可能也部分參與這一過程。在腎小管間質纖維化模型中，腎小管上皮細胞可發生上皮—間質表型轉化，參與腎間質中肌成纖維的積聚，進而促進腎間質纖維化的發生。
    乙型肝炎病毒具有泛嗜性，它可直接感染腎組織，進而引起持續性免疫損傷、腎小球基底膜免疫複合物沉着，導致乙型肝炎病毒相關性腎炎。乙型肝炎病毒（HBV）相關性腎炎腎小管間質纖維化時有無腎小管上皮細胞表型轉化?以及中藥能否對其進行干預？目前尚未見有研究報道。這是我們未來研究的主要目標。從理論上可以推斷，HBV相關性腎炎與其他腎小球腎炎一樣，腎小管上皮細胞存在表型轉化現象，因爲HBV相關性腎炎有明顯的蛋白尿。而目前研究認爲，蛋白尿可通過介導小管上皮細胞調亡、小管間質單核巨噬細胞浸潤及小管上皮細胞轉分化等作用，促進小管萎縮和間質纖維化，加速腎臟病的進展。
現代醫學抗腎纖維化的研究和應用雖取得了一定進展，但大多數尚處於實驗階段或僅用於腎纖維化的動物模型，抑制腎小管上皮細胞的轉分化在治療腎臟疾病、改善腎臟疾病轉歸中具有重要意義。因而未來中醫藥抗腎纖維化，尤其是抑制乙肝病毒（HBV）相關性腎炎存在的腎小管上皮細胞表型轉化、對乙肝病毒（HBV）相關性腎炎腎纖維化的治療研究有着重要的臨牀意義，並能開闢新的研究途徑。

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