糖尿病診斷和分型

隨着近年來對糖尿病流行病學、病因學、發病機制及臨牀研究的不斷深入和進展，1996年12月9日至13日在英國召開了WHO糖尿病及其併發症診斷標準及分型諮詢委員會議，會議仔細考慮了1979年NDDG[1]、1980年和1985年WHO提出的診斷和分型法的合理性，結合過去17年來的研究發現，對糖尿病的診斷和分型作出初步建議。新的糖尿病分型基於病因而不是根據其臨牀表現，更加科學合理。主要分爲如下四大類型：1型糖尿病[3，7，8] 胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏。分爲自身免疫性（包括急性發病及緩慢發病）和特發性（1型特發性糖尿病，佔少數，病因不明，體內缺乏胰島β細胞自身免疫的證據，具強烈遺傳傾向）。進一步肯定“成人隱匿性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults,LADA）”應屬於1型糖尿病的亞型，其特點爲：①起病年齡大於15歲的任何年齡段，發病半年內不依賴胰島素，無酮症發生；②發病時多爲非肥胖；③體內胰島β細胞抗體（ICA、GAD和胰島素自身抗體等）常持續陽性；④具有1型糖尿病的易感基因（如HLA-DR3、HLA-DR4、BW54及DQ-131-57-Non-Asp等）；⑤常伴有甲狀腺和胃壁細胞等器官特異性抗體陽性。LADA一經診斷應早期採用胰島素治療以保護殘存的β細胞。歐美人資料報告LADA約佔2型糖尿病10%-15%，在非肥胖的2型糖尿病患者中有報道高達50%；國仙有文獻報告-2型糖尿病患者GAD-Ab的陽性率達14.2%2型糖尿病[3，9，10] 胰島素抵抗爲主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足爲主伴或不伴胰島素抵抗。約佔所有糖尿病患者的90%以上，其病因不明，現認爲由多基因遺傳和環境因素（主要爲運動不足和能量相對過剩）共同促發，種族、家族史、肥胖（尤其是腹型肥胖）、高脂血症和糖耐量減退是其危險因素，對上述人羣應加強血糖監測。特異性糖尿病 它包括一系列病因比較明確或繼發性的糖尿病，主要有以下幾類[3]：1.胰島β細胞功能基因異常：主要包括年輕起病成人型糖尿病（MODY）和線粒體糖尿病。①MODY：根據基因異常的不同分三個亞型[3，5，11]：染色體12，HNF12（MODY3）；染色體7，葡萄糖激酶（MODY2）；染色體20，HNF-4α（MODY1）。MODY特點爲：糖尿病起病常<25歲；早期無需應用胰島素可糾正高血糖，病史至少2年；非酮症傾向；顯性遺傳，其發生高血糖的機制尚不完全清楚，共同特徵爲胰島β細胞對葡萄糖刺激存在胰島素分泌障礙，胰島β細胞的功能常隨着病程的延長而漸衰退，胰鳥素抵抗不是其病因。②線粒體糖尿病及其它[3，12]：1992年ven den Ouweland 及Ballinger分別確認線粒體糖尿病由線粒體基因突變引起。臨牀表現爲糖尿病及耳聾家系。其一般特點爲：多在45歲以前起病，最早者11歲，但亦有遲至81歲才發病；患者多無酮症傾向，無肥胖，多數病人在病程中甚至起病時即需要胰島素治療；常伴有輕至中度神經性耳聾，但耳聾與糖尿病起病時間可不一致，可間隔20年；呈母系遺傳。線粒體基因突變致糖尿病的機制可能系胰島β細胞葡萄糖氧化磷酸化障礙，ATP產生不足，致胰島素分泌障礙，胰島素抵抗亦不是其發病的主要病因。2.胰島素受體基因異常：胰島素受體缺失或突變，其範圍可以從高胰島素血癥和輕度的血糖到嚴重的糖尿病，可能有黑棘皮症，包括A型胰島素抵抗、妖精症、Rabson-Mendenhall綜合徵、脂肪萎縮性糖尿病等。
3.內分泌疾病：包括皮質醇增多症、肢端肥大症、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、醛固酮瘤、甲狀腺功能亢進症等。4.胰腺疾病：任何一種引起瀰漫性胰島損傷的病變，均可引起高血糖，這些病變包括纖維鈣化胰腺病、胰腺炎、外傷或胰腺切除、腫瘤或腫瘤浸潤、囊性纖維化、血色病等。5.藥物或化學制劑所致：煙酸、腎上腺糖皮質激素、甲狀腺素、α-腎上腺素能拮抗劑、β-腎上腺素能拮抗劑、噻嗪類利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（主要如硝苯吡啶）、苯妥英鈉、戊雙眯、滅鼠劑Vacor (N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素)及α-干擾素等。6.感染：先天性風疹及鉅細胞病毒感染等，但這些患者大部分擁有1型糖尿病特徵性HLA和免疫性標記物。7.非常見型免疫調節糖尿病：胰島素自身免疫綜合徵（胰島素抵抗），黑棘皮病Ⅱ（胰島素受體抗體，曾稱爲B型胰島素抵抗），“Stiff Man”綜合徵，體內通常有較高的胰島細胞抗體（ICA）和穀氨酸脫羧酶（CAD）自身抗體的滴定度，α干擾素治療後（多伴隨有胰島細胞抗體的出現）等。 8.其它遺傳病伴糖尿病：許多遺傳綜合徵伴隨有升高的糖尿病發病率：包括Down綜合徵、Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈症、Klinefelter綜合徵、Lawrence Moon Beidel綜合徵、肌強直性萎縮、卟啉病、Prader Willin綜合徵、Turner綜合徵、Wolfram綜合徵等。妊娠糖尿病（GDM[3，5，13]） 妊娠期間發生或首次發現的糖尿病，妊娠前正常或可能已有糖代謝異常但未能發現，建議其診斷與其他糖尿病標準相同，但尚未廣泛採納。篩查時間一般選擇在妊娠24-48周之間，目前應用的篩查和診斷方法爲：非空腹狀態口服葡萄糖 50g，如1小時血糖≥7.8mmol/L，再進行100g OGTT[空腹5.8mmol/L（105 mg/dl），1小時10.mmol/L（190 mg/dl），2小時9.2mmol/L(165 mg/dl)和3小時8.1mmol/L(145mg/dl)]。對全部滿足下列在條件者不必篩查：①年齡<25歲且體重正常者；②無糖尿病家族史；③非糖尿病高發種族。對妊娠糖尿病（GDM）患者應在產後6周或更長一段時間重新進行糖耐量試驗，大部分患者血糖可能恢復正常，一小部分可能表現爲IGT或IFG或糖尿病（1型或2型糖尿病），GDM患者即使產後血糖恢復正常，其在若干時間後發生糖病的機會明顯增加，應注意加強監測。新舊分型法的比較 糖尿病新的分型法主要分爲四大類：與以往分型相比有以下特點：1.取消“胰島素依賴型糖尿病（IDDM）和“非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）”兩個術語，因該分型基於臨牀治療，常給臨牀糖尿病的診斷和理解帶來混亂。繼續保留Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的提法，但建議改寫爲1型和2型糖尿病，因羅馬字母Ⅱ可能會與11造成混淆。2.保留IGT的診斷，但它不作爲一種分型，而是糖尿病發展過程中的一個階段，同時增加“IFG”。IFG和IGT有同等重要的臨牀意義，目前認爲臨牀2型糖尿病的發病幾乎100%均經過IGT階段，上述患者常同時伴有高血壓、高胰島素血癥和高脂血症等，其心血管病症和早發死亡的發生率明顯升高，同時進展爲顯性糖尿病的機會亦顯著增加，對其需加強管理和干預，並定期（半年至一年）隨訪。近年來國內外特別強調對IGT患者的檢出和干預治療[3，14-16]，IGT的干預治療主要包括行爲方式（加強運動和控制飲食）和藥物（雙胍類藥物、拜糖平和胰島素增敏劑等），將可能逆轉或延緩其向臨牀糖尿病進展，並有利於降低大小血管併發症的發生。3.增加了“特異型”這個診斷名稱：在特異型糖尿病中，根據病因和發病機制分爲8個亞型，其中包括了1985年分型中的繼發性糖尿病，同時將病因和發病機制比較明瞭的及新近發現的糖尿病亦歸屬其中，如MODY和線粒體糖尿病等。4.營養不良相關性糖尿病（malnutrition-related diabetes mellitus,MRDM）:該分型被建議刪除[3，5]。因爲：①至今無MRDM流行病學的報道；②MRDM在診斷上的特徵無特異性，體重指數<18，後改爲19，而發展中國家鄉村人均體重指數是18.5，缺醫少藥地區糖尿病控制差，糖尿病人也是消瘦的；③MRDM的兩個亞型：一是蛋白質缺乏所致糖尿病，目前尚無令人信服的證據證明蛋白質缺乏可引起糖尿病；二是胰腺纖維鈣化糖尿病，這種病人常有慢性胰腺炎，也有報告其可發生於正常營養的人；④MRDM可影響其它分型的表達。