27 牙本質過敏症的流動學說？
認爲作用於牙本質的外部刺激引起了牙本質小管內容物向內或向外的流動，這種異常的流動被傳遞到牙髓，從而引起牙髓神經纖維的興奮產生痛覺。成牙本質細胞下層，成牙本質細胞層和牙本質內層小管內的神經纖維對液體的流動或突然的壓力變化均非常敏感，這也是發生牙本質過敏的原因。
在電鏡下，成牙本質細胞突只佔管腔的1/4,其餘3/4均爲液體充滿。牙本質小管液像玻璃毛細管中的液體 一樣，任何輕微的移位都會引起它們的流動。上千根小管內的液體同時快速移位，可導致小管內容物的相應移動，以及導致相鄰處牙髓組織的明顯移動。不論液體是向外或向內的移動，都可牙本質小管內或鄰近牙髓組織中的A⒍纖維未梢造成一個直接的機械性刺激。同時，小管內液體的移動還可引起成牙本質細胞的伴隨移動，刺激與之相接觸的神經纖維，引發神經衝動而產生痛覺。此外，由於牙本質小管內液體的膨脹係數與牙本質小管壁的係數相差甚大，溫度刺激可使小管內液體膨脹收縮，從而導致液體發生相對移位，也可誘發疼痛。
28 引起牙髓感染的主要途徑？
引起牙髓感染的主要途徑主要包括暴露的牙本質小管，牙髓暴露，牙周袋途徑和血源感染，而根尖周的感染主要是繼發於牙髓感染。
29 牙髓活力溫度測驗的臨牀意義？
受試牙牙髓對電測驗器的反應在與對照牙進行對比後纔有價值。若兩者反應一樣，提示受試牙牙髓正常；若反應值較大即需較大的電流刺激才能達到正常牙髓相近的反應，表示牙髓有變性改變；若反應值較小，則表明牙髓處在較敏感狀態；若無反應，說明牙髓已壞死。
30 牙髓病的臨牀分類？
根據牙髓病的臨牀表現和治療預後可分爲：
1 可復性牙髓炎；
2不可復性牙髓炎
⑴急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）
⑵慢性牙髓炎（包括殘髓炎）
⑶逆行性牙髓炎。
3 牙髓壞死。
4 牙髓鈣化。
⑴髓石。
⑵瀰漫性鈣化。
5 牙內吸收。
31 深齲與可復性牙髓炎的鑑別診斷？
患有深齲的牙對溫度刺激也敏感，但往往是當冷熱刺激進入深齲洞內纔出現疼痛反應，而刺激去除後症狀並不持續。在實際臨牀檢查時，用冰棒冷測深齲患牙的正常牙面，其反應與對照牙相同的，只有當水滴入洞中方可引起疼痛。而可復性牙髓炎患牙在冷測牙面時即出現一過性敏感。當深齲與可復性牙髓炎一時難以區別時，可先按可復性牙髓炎的治療進行安撫處理。
32 急性牙髓炎的臨牀表現？
1 症狀 急性牙髓炎的主要症狀是劇烈疼痛，疼痛的性質具有下列特點：
⑴自發性陣發性痛：在未受到任何外界刺激的情況下，突然發生劇烈的自發性尖銳疼痛，疼痛可分作持續過程和緩解過程，即所謂的陣發性發作或陣發性加重。在炎症的早期，疼痛持續的時間較短，而緩解的時間較長，可能在一天之內發作兩三次，每次持續數分鐘。到炎症晚期，則疼痛的持續時間延長，可持續數小時甚至一整天，而緩解時間縮短或根本就沒有了疼痛間歇期。炎症牙髓出現化膿時，患者可主訴有搏動性跳痛。
⑵夜間痛：疼痛往往在夜間發作，或夜間疼痛較白天劇烈。患者常因牙痛難以入眠，或睡眠中痛醒。
⑶溫度刺激加劇疼痛：冷熱刺激可激發患牙的劇烈疼痛。若患牙正處於疼痛發作期內，溫度刺激可使疼痛更爲加劇。如果牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現爲所謂的“熱痛冷緩解”
⑷疼痛不能自行定位：疼痛發作時，患者大多不能明確指出患牙所在，且疼痛呈放射性活牽涉性，常常是沿三叉神經第二支或第三支分佈區域發射至患牙同側的上下頜牙或頭，顳，面部。但這種放射痛不會發生到患牙的對側區域。
2檢查：
⑴患牙可查及接近髓腔的深齲或其他牙體硬組織疾患，也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。
⑵探診常可引起劇烈疼痛。有時可探及微小穿髓孔，並可有少許膿血自穿髓孔流出。
⑶溫度測驗時，患牙的反應極其敏感或表現爲激發痛。刺激去除後，疼痛症狀要持續一段時間。也可表現爲熱測激發痛，冷測則緩解。
⑷牙髓的炎症處於早期階段時，患牙對叩診無明顯不適；而處於晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外圍區已波及根~尖部的牙周膜，可出現垂直方向的叩診不適。
33 殘髓炎的診斷要點？臨牀表現？
⑴有牙髓炎治療史。
⑵有牙髓炎症狀表現。
⑶強溫度刺激患牙有遲緩性痛以及扣診疼痛。
⑷探查根管有疼痛感覺即可確診。
臨牀表現：
1 症狀：殘髓炎的臨牀症狀與慢性牙髓炎的疼痛特點相似，常表現爲自發性鈍痛，放射性痛，溫度刺激痛。因炎症是發生於近根尖孔處的根髓組織，所以患牙多有咬合不適感或輕微咬合痛。患牙均有牙髓治療的病史。
2 檢查
⑴患牙牙冠見有牙髓治療的充填體或暫封材料。
⑵對患牙施以強冷或強熱刺激進行溫度測驗，其反應可爲遲緩性痛或僅訴有所感覺。
⑶叩診輕度疼痛（+）或不適感（+―）
⑷去除患牙充填物，用根管器械探查病患根管至深部時有感覺或疼痛。
34 急性化膿性根尖周炎的不同發展階段的特點？
在急性化膿性根尖周炎的病理過程中，依膿液相對集聚區域的不同，臨牀上也分別表現爲各具特點的三個階段；
1 根尖膿腫；
⑴症狀：患牙出現自發性，劇烈持續的跳痛，伸長感加重，以至咬合時首先接觸患牙並引起劇痛，患者因而不敢對合。
⑵檢查：⑴患牙叩痛（++）~（+++），鬆動II°~III°⑵根尖部牙齦潮紅，但尚無明顯腫脹。捫診感輕微疼痛。⑶相應的頜下淋巴結或頦下淋巴結可有腫大及壓痛。
2 骨膜下膿腫；
⑴症狀：患牙的持續性，搏動性跳痛更加劇烈，因骨膜堅韌，緻密，膿液集聚於骨膜下所產生的壓力很大，病程至此，疼痛達到最高峯，病期多已三五日，患者感到極端痛苦。患牙更浮起，鬆動，即使是不經意地輕觸患牙，如說話時舌，頰部碰觸患牙，亦感覺疼痛難忍。患牙常訴有因疼痛逐日加劇而影響睡眠和進食，還可伴有體溫升高，身體乏力等全身症狀。
⑵檢查：⑴患者痛苦面容精神疲憊。體溫可有升高約38°C左右。未梢血象白細胞增多，計數多在1.0萬~1.2萬/mm3.患牙所屬區域的淋巴結可出現腫大和捫痛。⑵患牙叩痛（+++），鬆動III°,牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯的壓痛，捫診深部有波動感。⑶嚴重的病例可在相應的頜面部出現蜂窩織炎，表現爲軟組織腫脹，壓痛，致使面容改變。
3粘膜下膿腫
⑴症狀：由於粘膜下組織較疏鬆，膿液達到粘膜下時，壓力已大爲減低，自發性脹痛及咬合痛也隨之減輕。全身症狀緩解。⑵檢查：⑴患牙叩痛（+）~（++），鬆動度I°。⑵根尖區粘膜的腫脹已侷限，呈半球形隆起，捫診時，波動感明顯，膿腫較表淺而易破潰。
診斷要點：主要依據患牙所表現出來的典型的臨牀症狀及體徵，有疼痛及紅腫的程度來分辨患牙所處的炎症階段。
34 急性根尖周膿腫的排膿途徑？
根尖周組織的漿液性炎症繼續發展，則發生化膿性變化。此階段白細胞，尤其是多形核白細胞浸潤增多，根尖周膜中的炎症細胞被細菌及其產生的毒素破壞致死，細胞溶解，液化並積聚形成膿液，分解，壞死的白細胞釋放出組織水解酶，致使牙周韌帶破壞。膿液最初只侷限在根尖空附近的牙周膜內，炎症細胞浸潤主要在根尖孔附近的牙槽骨骨髓腔中。此階段稱爲根尖膿腫階段。若根尖部的膿液得不到通暢的引流，其必向根尖周圍更廣泛的區域擴散，並從組織結構較薄弱之處突破。
1 通過骨髓腔突破骨膜，粘膜或皮膚向外排膿。⑴穿通骨壁突破粘膜；⑵穿通骨壁突破皮膚；⑶突破上頜竇壁；⑷突破鼻底粘膜。
2 通過根尖孔經根管從冠部缺損處排膿；這種排膿方式對根尖周組織的破壞最小。
3 通過牙周膜從l溝或牙周袋排膿。成人患牙經此方式排膿多發生於同時患有牙周病的情況下，通常預後很差。
35 急性根尖周炎的臨牀表現，診斷要點？
一 ，急性漿液性根尖周炎：
病理：根尖部牙周膜內血管擴張，充血，滲出物以血漿爲主，局部組織呈現水腫，隨機有多形核白細胞浸潤滲出的血漿不僅可以釋放毒素，其所含的抗體還可參與消除抗原物質。此時的根尖部牙骨質及其周圍的牙槽骨尚無明顯變化。
臨牀表現：
1症狀:主要爲患牙咬合痛。這是因爲根尖周充血，水腫而表現出來的症狀。隨着根尖周組織炎症病變的發展，臨牀上患牙可由初期只有不舒服，發木，浮出發脹，到咬合是患牙與對（牙合）牙感早接觸。此時一般無自發痛或只有輕微鈍痛，有時患者還可訴有要緊患牙反而稍感舒服的症狀，這是因爲咬合的壓力可暫時緩解局部血管的充血狀態，使根尖周膜因組織水腫所形成的壓力得到減輕。但是，當病變繼續發展，根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓升高，患牙浮出和伸長的感覺逐漸加重，出現自發性，持續性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解症狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負擔，刺激了神經，引起更加劇烈的疼痛。患者因而不願咀嚼，影響進食。由於疼痛是因牙周膜神經受到炎症刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛範圍侷限於患牙根部，不引起放散。
2 檢查：
⑴患牙可見齲壞，充填體，或其他牙體硬組織疾患，或可查到深牙周袋。
⑵牙冠變色。牙髓活力測驗無反應，但乳牙或年輕恆牙對活力測驗可有反應，甚至出現疼痛。
⑶叩痛（+）~（++），捫壓患牙根尖部位出現不適或疼痛。牙齦尚無明顯異常。
⑷患牙可有I°鬆動。
診斷要點：
⑴患牙典型的咬合疼痛症狀。
⑵對叩診和捫診的反應。
⑶對牙髓活力測驗的反應並結合患者的年齡，患牙所具有的牙髓病史，外傷史以及不完善的牙髓治療史均可作爲參考。
（二，急性化膿性根尖周炎轉上題）
36 急性根尖周膿腫與急性牙周膿腫鑑別要點？
鑑別點 急性根尖周膿腫 急性牙周膿腫
感染來源 感染根管 牙周袋
病史 較長期牙體缺損史 長期牙周炎病史
牙痛史
牙髓治療史
牙體情況 深齲洞 一般無牙體疾患
近髓的非齲疾患
修復體
牙髓活力 多無 多有
牙周袋 無 深，迂迴曲折
膿腫部位 靠近根尖部 較近牙齦緣
中心位於l頰溝附近
膿腫範圍 較彌散 侷限於牙周袋壁
疼痛程度 重 相對較輕
牙齒動度 相對輕，病預後牙恢復穩固； 明顯，消腫後仍很鬆動。
叩痛 很重 相對較輕
X線表現 無明顯異常表現，若患牙爲 牙槽骨嵴破壞，可有骨下袋
慢性根尖周炎急性發作，根尖
周牙槽骨顯現透射影像。
病程 相對較長，膿液自根尖周向外排出 相對較短，一般三四天可自潰
的時間約需五六天。
37 氫氧化鈣製劑可用於口腔疾病治療的哪些操作？
1 製備洞形，清除齲壞組織。
⑴對於機械性或外傷性因素引起牙髓暴露的患牙，應在局麻下製備洞形。操作過程中，要求動作準確到位，避開穿髓孔，及時清除洞內牙體組織碎屑，以防止牙髓的感染。
⑵對於深齲近髓患牙，可在局麻下以球鑽或挖匙依次去除洞壁和洞底的齲壞組織，最後清除近牙髓處的軟齲，一旦牙髓意外暴露即刻清洗窩洞，置蓋髓劑並封閉洞口，儘量減少細菌污染牙髓的機會。
2 放置蓋髓劑
⑴用生理鹽水緩慢地衝洗窩洞，嚴密隔溼下用消毒棉球拭乾窩洞。
⑵用氫氧化鈣或其他直接蓋髓劑覆蓋於暴露的牙髓上，氧化鋅丁香油粘固劑封閉窩洞。
3 療效觀察
⑴患牙蓋髓治療1~2周後無任何症狀且牙髓活力正常，可去除大部分暫封劑，保留厚約1mm的氧化鋅丁香油粘固劑墊底，再選用聚羧酸鋅粘固劑或磷酸鋅粘固劑做第二層墊底，銀汞合金或複合樹脂永久充填。
⑵ 患牙蓋髓治療1~2周後若對溫度刺激仍敏感，可繼續觀察1~2周，也可去除暫封物及蓋髓劑，更換蓋髓劑後暫封觀察1~2周，症狀消失後永久充填。更換藥物時，應注意無菌操作，避免再感染。
⑶患牙蓋髓治療後出現自發痛，夜間痛等症狀，表明病情已向不可復性牙髓炎發展，應去除充填物，改行根管治療。
38 影響直接蓋髓術成功的因素？
1 年齡 ，根尖尚未發育完全，血供充分的年輕恆牙預後較好，牙髓組織細胞成分減少，牙本質修復能力降低的成熟恆牙預後較差。
2 牙髓暴露的類型，機械性或外傷性露髓的患牙預後比齲源性露髓好，因爲齲源性露髓的患牙可能存在細菌感染或牙髓炎，而外傷露髓患牙的炎症多侷限在距牙髓表面2mm範圍內，因此制洞後行直接蓋髓術的成功率較高。
3 牙髓暴露的範圍；牙髓暴露的範圍小，預後好。牙髓暴露的範圍越大，感染的牙髓組織越多，預後越差。根尖未發育完全的年輕恆牙，若牙髓暴露的直徑大於1mm，則不宜行蓋髓術，應行活髓切斷術以保存未感染的根髓，使牙根發育完成。
4牙髓暴露的位置；如果牙髓暴露處位於牙軸壁如頸部穿髓，直接蓋髓後所形成的鈣化橋可阻斷冠部牙髓的血液供應，導致牙髓膿腫或壞死，預後差，應行活髓切斷術。
5 牙髓暴露的時間；牙髓剛暴露於唾液中時，有一定抵抗細菌微生物浸入的能力，但隨着暴露時間延長，細菌感染引起牙髓炎的可能性增大，因此，露髓時間越短預後越好。
6 邊緣滲漏；修復體邊緣滲漏會使牙髓炎症持續存在，影響蓋髓治療後牙本質修復，最終導致牙髓壞死。
7 全身因素；許多系統疾病干擾牙髓結締組織的修復過程，其中包括肝疾患，糖尿病，血液病等，對長期使用激素或抗代謝藥物者也不宜進行蓋髓治療。
39 牙髓炎和根尖周炎的應急處理？
急性牙髓炎的應急處理目的是引流炎症滲出物和緩解因之而形成的髓腔高壓，以減輕劇痛。在局麻下直接摘除牙髓，完全去除牙髓後放置一無菌小棉球開放髓腔，患牙的疼痛感覺既消失。
急性根尖周炎的應急處理是在局麻下開通髓腔引流通道，穿通根尖孔，使根尖滲出物及膿液通過根管得到引流，以緩解根尖部的壓力，解除疼痛。
40 根管治療術常見併發症及處理？
（一）急性炎症反應；
在治療時嚴格執行手術規程和無菌操作，注意合理用藥，急性炎症反應可避免或少發生。一旦發生首先要仔細檢查，確定原因後作針對性處理。輕微腫痛者暫不處理，可適當給予止痛藥，觀察1~3天，如果有咬合高點，一定要及時消除，沒有高點也可考慮適當降（牙合），使患牙休息，有利癒合。如果3天以後患者仍持續腫痛，X線片顯示有超填，可考慮去除封藥和根管充填物，引流，消炎後重行根管治療術。嚴重者如出現前庭溝腫脹，膿腫形成或蜂窩織炎甚至出現全身症狀時，需進行局部切開引流，並給予抗生素或全身支持療法。
（二） 器械分離於根管內；
首先應攝X片，檢查分離的情況，器械分離在根管口時，可用小球鑽將根管口稍擴大，再用鑷子夾出，分離在根管中部又不能取出的，可推至一側，再繼續進行治療，或可加強根管消毒，採用液體劑充填根管；如已堵塞根管，根尖周又有病變的則須考慮逆行充填術或拔牙。分離在根尖部的，可利用其作充填物，並加強消毒，以後觀察反應；如已發生根尖周病變或原有病變未癒合，則應考慮切除根尖；這種病例每6個月應攝X片檢查一次，至少隨訪3年。如器械分離已超出根尖孔，則須切除根尖，行倒充填術或拔牙。
（三）髓腔穿孔；
操作時注意力高度集中，熟悉髓腔解剖，操作過程要有X線片監控，規範操作，合理選擇使用器械。
（四）器械落入消化道及呼吸道；
術中應儘可能使用橡皮障，保持正確的體位和頭位，操作中要求術者應全神貫注，不能粗枝大葉。手指必須緊握器械柄，如因唾液而致潤滑，應擦淨再用，如已滑脫在口腔內，禁止用鑷子夾取器械，應讓患者低頭，並不讓其閉口進行吞嚥動作。在治療上頜後牙時，不能讓患者頭部後仰過甚，必要時，可在器械柄上栓上牙線拖在口外或用安全鏈將器械連在術者右手小手指上。
（五）皮下氣腫
皮下氣腫需與血腫鑑別，後者無捻發音，是由皮下出血而致。
皮下氣腫一般不需特殊治療，可給予抗生素以防止感染，如擴展至縱膈障，應住院觀察。
（六）牙折
牙折的預防首先是在開髓或預備根管時儘可能少切割牙體組織，削弱牙齒的抗力，其次要進行咬合調整，必要時降低咬合，放棄（牙合）接觸；再次進行根管預備，形態器械及安置根管釘時，旋轉幅度不宜過大，側方擠壓所施壓力要合適，5kg的力量被認爲是恰當的，最後要進行預防性冠修復保護。
41 塑化治療的適應症及操作方法？
1 成年人根尖孔已完全形成的患病恆後牙。
⑴牙髓病；①不可復性牙髓炎，包括急，慢性牙髓炎殘髓炎；②牙髓壞死；③牙髓鈣化，但根管尚可由15號或更小號根管器械疏通至根尖1/3區域者。
⑵根尖周病；①急性根尖周炎，在經急症處理使急性症狀消除後；②慢性根尖周炎，注意除外根尖周囊腫。當根尖周組織病變範圍較大，若考慮患牙根尖部已有吸收破壞，則不宜做塑化治療。
⑶牙周-牙髓聯合症，含逆行牙髓炎。但若爲嚴重的牙周病變引起牙髓病變，由於牙周支持組織長時間受到炎症的侵害，其所包繞的根尖硬組織也會受累，導致組織解剖結構上的不完整，此時也不適於進行塑化治療。
2 根管條件特殊的患牙
⑴患牙根管細窄，彎曲，包括老年人的患病前牙。
⑵ 在進行臨牀操作時，根管器械斷離於根管內，不能取出，又未超出根尖孔時，可在斷離器械側旁做出細窄旁路，採用塑化治療可取得滿意的效果。
3 病情不一致的多根管患牙或準備行樁冠修復的多根管患牙的非樁道根管可視具體情況於同一患牙的不同根管分別採用塑化治療和根管治療。如可對根尖孔未破壞且較爲細小的根管進行塑化治療。
操作方法；1 根管準備，以無痛技術進行開髓揭盡髓室頂，使根管器械能夠順利找到根管口並進入根管內。
2配製塑化液；
3 塑化；
4 封閉根管口，充填窩洞。
42 測定根管長度常用的方法及優缺點？
1 根管器械探測法；
2 X線透視或照片法；
3 根管長度電測法；
用電子儀器測量根管工作長度與拍X線片法比較，其優點是操作簡便，經濟，迅速，避免X線的危害；缺點是須先預備髓腔，在下列情況下不準確或易發生誤差；有壞死組織碎片，髓腔內有金屬充填物，有髓石有異物存在，根尖尚未形成，意外穿孔，根管內潮溼例如有膿血，唾液或沖洗液。
43 不同類型的慢性根尖周炎的X線片特點？
1 根尖周肉芽腫的表現；根尖部有圓形的投射影像，邊界清晰，周圍骨質正常或有稍顯緻密，透影區範圍較小，直徑一般不超過1cm；
2 慢性根尖膿腫的透影區邊界不清除，形狀不規則，周圍骨質較疏鬆而呈雲霧狀。
3 較小的根尖周囊腫在根尖片上顯示的投射影像與根尖周肉芽腫難以區別，大的根尖周囊腫可見有較大的圓形透影區，邊界很清楚，並有一圈由緻密骨組成的阻射白線圍繞；
4 根尖周緻密性骨炎表現爲根尖部骨質呈侷限性的緻密阻射影像，無透射區，多在下頜後牙發現。
43 避免失活劑燒傷的措施？
封粘固劑時，要注意不能推動失活劑，如果將其移位離開穿髓孔。則不能達到失活效果；鄰面齲洞更要注意，若將失活劑移位並接觸牙齦，會損傷牙齦甚至牙槽骨，造成極其不良的後果。
44 根尖基（止？）點的定義及在根管治療中的意義？
1 需在根尖狹窄的牙本質方形成一個低託狀結構，即根尖止點；同時保持根尖狹窄原有的解剖位置和形態，目的是將所有干預性操作限制在根尖狹窄以內的根管空間，並有利於根管充填時將根充材料在根管內壓緊充實，限制超填，防止對根尖周組織的損害；
2 形成根管自根尖向冠方的大錐度，以提供足夠的空間，利於化學沖洗，根管根尖部感染物的排出，以及根管的嚴密充填。