摘要】 一些早期胃癌可採用縮小手術，甚至內鏡下手術如內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）及內鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）就可達到根治目的。胃癌內鏡治療的根治切除前提條件包括：1）無淋巴結轉移；2）保證水平方向（黏膜內浸潤範圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣；3）術後切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。其內鏡治療具體適應證爲：所有無淋巴結轉移的無潰瘍糜爛的分化型黏膜內癌，直徑3 cm以下的有潰瘍糜爛的分化型及2 cm以下的無潰瘍糜爛的未分化型黏膜內癌；直徑3 cm以下無潰瘍糜爛的分化型黏膜下層癌，直徑2 cm以下無潰瘍糜爛的未分化型黏膜下層癌。ESD和EMR可能成爲治療早期胃癌的標準方法；且ESD的1次切除率高，局部複發率低。
【關鍵詞】 胃腫瘤・胃黏膜・內鏡黏膜切除術・內鏡黏膜下層剝離術
早期發現、早期診斷和早期治癒性切除，是治療胃癌的首選手段。近年來，有研究發現剖腹根治性切除術可提高早期胃癌生存率［1－4］，內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）及內鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD） 由於具有侵襲小、術後疼痛輕微、康復和出院快等特點，已成爲早期胃癌的縮小手術的方式之一［2，4－8］。本文就胃黏膜內癌內鏡治療進展進行綜述。
1 胃黏膜內癌的內鏡治療適應證
早期胃癌浸潤生長包括水平方向（表層浸潤）和垂直方向（深部浸潤和向胃腔的突起），表層浸潤表現爲病竈大小，而垂直方向浸潤表現爲胃壁浸潤深度和淋巴結轉移情況，這些情況決定可否行內鏡手術治療早期胃癌［１－２，５，９］。胃癌內鏡治療的根治切除的前提條件是無淋巴結轉移，水平方向（黏膜內浸潤範圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣，術後切除標本可進行詳細的病理組織學檢查。
2 胃癌內鏡病理組織學完全切除的判定標準
近年來日本胃癌研究會胃癌內鏡治療委員會建議採用如下標準：1）完全切除（complete resection, CR）：組織學斷端陰性，補充的內鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；2）相對非完全切除（relatively incomplete resection, RICR）：組織學斷端不明或陽性，在未進行進一步治療時補充的內鏡檢查及活組織檢查無癌組織殘留；3）絕對非完全切除（absolutely incomplete resection, AICR）：補充的內鏡檢查及活組織檢查有癌組織殘留［２］。文獻報道影響癌細胞殘留的因素包括癌竈大小與部位；手術技術及熟練程度；癌組織類型；癌浸潤界限與診斷；治療完整性與非完整性［７，９－１１］。
3 內鏡療法的優缺點
優點：1）創傷小，術後臟器功能恢復迅速，疼痛輕微且可早期離牀；2）在閉合條件手術，避免開放性手術外源性因素的影響；3）治療同時可錄像，爲術後再治療和學術交流提供直觀的圖像資料［1-2，5］。缺點：術後病理組織學檢查如果證實斷端癌殘留或癌浸潤深度達黏膜下層1β以下病例 ，則需要再補充腹腔鏡下手術或外科根治術［1-2，4-5］。
4 胃黏膜內癌的內鏡治療方法
4.1 EMR EMR即通過吸引或用鉗子將病變處牽起呈息肉狀，然後藉助套圈將病變切除的方法。該方法較簡便但很難正確切除，最初僅作爲高齡患者、拒絕手術患者及併發其他系統嚴重疾病而不能施行外科手術治療患者的替代療法。EMR治療方法有剝脫活檢（strip biopsy）法、內鏡雙套圈息肉摘除法（endoscopic double snare polypectomy, EDSP）、高滲溶液腎上腺局部注射法（endoscopic resection with local injection of hypertonic saline epinephrine, ERHSE）、透明帽輔助內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection using cap-fitting pan-endosscope, EMRC）及內鏡下吸引黏膜切除法（endoscopic aspiration mucosectomy, EAM）［１，５，９－１３］。Gotoda等［7］分析了日本國立癌中心及癌研究會附屬醫院的胃癌病例，得出結論：黏膜內癌中所有的無潰瘍糜爛的分化型癌，直徑3 cm 以下的有潰瘍糜爛的分化型癌及2 cm以下的無潰瘍糜爛的未分化型癌，若這些病例均無淋巴結轉移，可以採用EMR治療。日本胃癌學會編纂的胃癌治療指徵中，EMR的適應證爲分化型黏膜內癌、直徑<2 cm（凹陷型必須無潰瘍糜爛）［1］。
4.2 ESD ESD是利用多種內鏡用刀（endoknives）切開病變周圍黏膜，沿着黏膜下層進行剝離的切除病變的一種治療方法，適於胃任何部位的無淋巴結轉移的危險性癌竈，操作簡便。包括IT刀法（insulation-tipped electrosurgical knife, IT knife）、hook刀法（hook knife）、Flex刀法（Flex-knife）、三角形刀法（triangle-tip knife, TT knife）、針狀刀法（needle knife）及其他方法［５，８－９，１２－１３］。
與EMR相比，ESD具有如下優點：1）ESD可整塊切除範圍更廣（>2 cm）的病變，並可進行病理組織學檢查，評價切緣有無癌細胞殘留，在日本等已經應用於早期食管、胃及大腸癌的治療［7］；2）即使是潰瘍性病變（擡舉徵陰性）也可切除。但本方法手術時間長，合併出血及穿孔的發生率較高，據文獻報道ESD術後出血需要急診內鏡止血約7%，穿孔約4%［4-7］，也有部分病例需要急診外科手術治療，術者也需要進行充分訓練。在黏膜下層的淺層（上1/3層次）進行操作時，出血較少；在深層易引起術中出血且難以止血［4，7，11-12］。Oyama等［13］對7例殘胃癌（9個病變）進行ESD，並與同時期實施ESD治療的345例胃癌比較，前者腫瘤平均直徑爲16 mm（5～30 mm），完整切除率爲100%，而後者腫瘤平均直徑爲16 mm（3～145 mm），完整切除率爲97%。
近年來，日本學者研究發現黏膜下層癌中深度<300 μm病例的淋巴結轉移率與黏膜內癌極其相似［９，１２，１４－１５］，目前將腫瘤直徑<3 cm的無潰瘍糜爛的分化型黏膜下層癌及腫瘤直徑＜2 cm的未分化型的黏膜下層癌列爲EMR和ESD適應證［１１－１５］。
5 內鏡切除率與療效
5.1 內鏡切除率與併發症 Abe等［９］報道ESD完全切除71個病變，整塊切除率爲91%（63/71），9%（8/71）爲補充治療。Oka等［８］比較EMR治療的825個病變（711例）和ESD治療的195個病變（185例）結果，發現ESD的無潰瘍病變整塊組織學切除率顯著高於EMR治療病例；但ESD手術時間長於EMR；ESD術中出血率（22.6%）顯著高於EMR治療病例（7.6%）；同時伴有潰瘍性病變的穿孔率則是ESD（53.8%）顯著高於EMR（2.9%）；EMR治療後局部複發率爲2.9%～4.4%，而ESD則無局部復發病例。提示ESD可提高早期胃癌的整塊切除率，減少局部複發率，但穿孔率高，手術時間長。Oda等［2］總結日本11家醫院EMR和ESD治療的655例早期胃癌（714個病變：EMR 411個病變和ESD303個病變）情況，結果是1次切除率爲71.6%（511/714），其中ESD的1次切除率爲92.7%（281/303）顯著高於EMR的56.0%（230/411），而組織學治癒性切除474例（66.3%），其中ESD的組織學治癒性切除率73.6%（223/303例）顯著高於EMR的61.1%（251/411）;發生胃穿孔16例（2.2%），其中ESD的胃穿孔率3.6%（11/303）顯著高於EMR1.2%（5/411）。Takeuchi等［10］報道ESD的CR爲77%（23/30），併發症包括出血4例、穿孔1例及幽門梗阻1例，所有併發症均經內鏡處理後治癒，無手術死亡率。
5.2 治療效果 日本10家醫院報道EMR治療3087例胃癌，因切除不完全而復發66例（2.1%），術後1年以上覆發61例（1.9%），復發後再行EMR治療或剖腹手術治療［５］。Imagawa等［１１］ESD治療185例早期胃癌的196個病變結果，治癒性整塊切除率爲84%（一次切除率爲93%），胃穿孔率爲6.1%（均經內鏡處理），且治癒性整塊切除率與病變部位（胃上部爲74%、胃中部77%、胃下部91%,P<0.05）和病變大小（>20 mm爲59%、≤20 mm爲89%, P<0.0001）有關，隨訪1年未發現復發病例。Oda等［２］報道ESD和EMR3年累積無複發率分別是97.6%和92.5%，認爲ESD和EMR是治療早期胃癌的可能標準方法，且ESD的1次切除率高和局部複發率低。