衛生部中日友好醫院腫瘤科 黃金昶
胰腺癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，其惡性程度高，進展快，具有發現晚，病程短，轉移早，預後差等特點。近數十年來，其發病率在全球範圍內呈逐漸升高的趨勢，已成爲國內外醫學界面臨的一個重大診療難題。在歐美國家，胰腺癌佔常見惡性腫瘤的第4位，惡性腫瘤發病的2%，癌症死亡的4%-5%，5年生存率僅爲4%。在我國亦有迅速增高的趨向，目前佔惡性腫瘤死亡的第9位，佔惡性腫瘤總死亡率的1.38%。據北京、上海的統計數據，胰腺癌在全身惡性腫瘤的發病率已由第20位上升到第8位，死亡率佔惡性腫瘤的第5位。胰腺癌惡性度高，腫瘤生長迅速，不予治療的胰腺癌中位生存期僅3-4個月。診斷後，患者1年生存率爲12%，5年生存率僅爲0.4%-4.0%。進展期胰腺癌常伴有疼痛、黃疸、噁心、嘔吐、惡病質等症狀，給患者帶來極大的痛苦，因此，改善患者生活質量，延長生存期仍是胰腺癌治療的首要目的。
胰腺癌的綜合治療包括手術治療、放療、化療、微創治療、生物治療、中醫藥治療及其它治療。胰腺癌的治療至今仍是以手術爲主，手術切除是目前唯一可以治癒的手段，胰頭癌的手術切除率僅在15%左右，胰體尾部癌的手術切除率約15%以下。放射治療已經成爲胰腺癌綜合治療的重要組成部分，對於手術不能切除的中晚期胰腺癌，姑息性放療已經成爲緩解症狀，減輕患者痛苦的重要手段；對於可以手術的早期患者，與手術聯合的放療可以提高手術的成功率。胰腺癌屬乏血供腫瘤，其瘤體表面常有一層緻密、血供少的纖維包膜包被，化療藥往往很難滲入，且胰腺癌常表達中到高水平的多藥耐藥基因產物，其能將化療藥物快速從腫瘤細胞清除，因此胰腺癌對化療不敏感，目前主要化療藥物爲吉西他濱。微創治療是一種姑息性治療，並不能有效地延長病人的長期生存率，配合手術及放化療可以緩解患者的症狀，改善病人的生活質量，目前應用於臨牀的主要有高能聚焦超聲熱療、冷凍療法及微波固化療法等。
中醫藥療法作爲胰腺癌的主要治療手段之一，不僅可以明顯改善症狀，而且可以消滅抑制腫瘤。現將我的中醫治療胰腺癌的點滴體會彙總如下，供同道參考。
（一）肝陽不足、寒溼內盛挾熱爲胰腺癌的主要病機
胰腺癌古稱“伏樑”，中醫古典文獻中有關伏樑的病因病機多認是氣機不暢、脾溼困鬱。病因多源於七情鬱結、或飲食失調，久而肝脾受損，臟腑失和，脾運受阻，溼熱內蘊，瘀毒內結所致。若從脾從溼熱治療僅能改善部分症狀，不能消瘤，效果並不理想。我從臨牀觀察發現，治療胰腺癌可從厥陰論治，該想法源於我曾治療一位68歲男性胰腺癌患者，化療前每日大便1-2次，用吉西他濱化療後每日腹瀉近20次，往往便瀉褲中，苦不可言，用甘草瀉心湯、葛根芩連湯無效，改用烏梅丸後3日大便正常，疼痛緩解，食慾正常，體重增加，回頭反思發現胰腺癌主要症狀與厥陰病提綱相符，之後遂用烏梅丸加減治療胰腺癌效果很好。
爲深入研究胰腺癌與厥陰病的關係，我們回顧性調查我院2002年9月至2008年9月住院治療的有明確診斷的111例胰腺癌患者，探討臨牀症狀與分期、臨牀症狀與部位有無相關性。結果提示從患者的首發症狀及就診症狀來看，胰腺癌患者的首發症狀和就診症狀大致相同，均爲上腹飽脹不適、上腹痛、納差、消瘦、黃疸、腰痛、肩背痛、乏力、腹瀉、便祕、噁心嘔吐、腹部腫塊、口乾、發熱，這些症狀中，僅黃疸在胰頭癌出現的頻率明顯高於胰體尾癌，而上腹飽脹不適、上腹痛、納差、消瘦、腰痛、肩背痛、乏力、腹瀉、便祕、噁心嘔吐、腹部腫塊、口乾、發熱症狀與腫瘤的分期、腫瘤的部位沒有明顯相關性。出現頻率較高的症狀爲上腹飽脹不適，上腹痛，納差，消瘦，腰痛，肩背痛，乏力，首發症狀患者多伴有腹瀉、噁心嘔吐、腹部腫塊、發熱。
傷寒論厥陰病提綱所述“厥陰之爲病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐Y。下之利不止”。將胰腺癌的主要症狀與厥陰病提綱對照來看，其中上腹飽脹不適、上腹痛、食慾下降、腹瀉均符合厥陰病的臨牀表現。厥陰病的本質是肝陽虛，導致寒熱錯雜。肝主春，肝爲陰盡陽生之髒，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱，形成髒寒。然又內寄相火，相火鬱而化熱，於是形成寒熱錯雜之症。消渴、氣上撞心、心中疼熱三症，乃相火內鬱而上衝所致。肝陽虛餒不得疏土，則有飢不欲食，食則吐Y，下之利不止，此爲髒寒之徵。據此，胰腺癌主要病機爲肝陽不足。此外，胰腺癌極易肝轉移，“正氣存內，邪不可幹”，此也可佐證胰腺癌主要病機是肝氣不足。同時發現胰腺癌容易周圍浸潤及淋巴結轉移，這符合中醫痰溼表現，所以可以說胰腺癌肝陽不足是本，寒溼內盛挾熱是標。
（二）治療以溫陽散寒祛溼散結並舉，選用烏梅丸加減
目前治療胰腺癌的藥物多爲清熱利溼散結中藥，偶有症狀改善、瘤體稍微縮小醫者便津津樂道，其實不然，中醫藥治療胰腺癌僅僅症狀改善、瘤體穩定是不夠的，必須瘤體消失方無後顧之憂，瘤體消失必須溫陽散寒祛溼散結並舉，祛溼散結以祛其邪，溫陽散寒以扶其正，寒溼得去正氣易扶，肝陽得扶寒溼易去，兩者相得益彰。
衆所周知，烏梅丸是厥陰病的主方，在溫肝的基礎上調其寒熱，寒熱並用。同樣烏梅丸也適合胰腺癌的肝陽不足、寒溼挾熱之證。肝藏血，主疏泄，體陰用陽。體陰是指肝藏陰血，以滋養肝體、涵斂肝陽、化生膽汁作用；用陽是指肝的功能而言，是以肝陰爲物質基礎的。烏梅味酸，性溫，入肝經，斂肝柔肝，且具有生髮之性，但不能生血,故配以當歸溫補肝血, 二者同補肝體，可助肝陽之用。人蔘益肝氣，附子、乾薑、細辛、桂枝、川椒五味辛熱之藥配合人蔘以溫陽益肝之用。肝之陽氣在生長階段易鬱而化火，故加黃連、黃柏清火熱之邪。且黃連配附子,一清熱燥溼一溫陽化溼,溼熱可盡除。乾薑、川椒溫中，可化中焦寒溼。細辛、黃柏合用起沉寒、清溼熱。桂枝溫心陽，推動陽氣上升。
簡單的慢性胰腺炎用烏梅丸就可解決，但胰腺癌屬沉寒痼冷之疾，非烏梅丸原方所能勝任。胰腺癌較之一般厥陰病，肝陽更虛、寒溼更重，同時兼有癌毒、邪熱、血瘀。方中可加用生黃芪補一身之氣血且擅長補肝氣。結合胰腺癌易出現肝與淋巴結轉移的特點，在治療時加用養肝之藥白芍，與當歸共用養肝血，調肝氣，減少肝轉移的機會；淋巴結中醫屬“痰核”，“痰核”病因多爲寒溼、痰凝，烏梅丸中已有大量溫陽散寒燥溼之品，可再加貓爪草、海浮石、蜈蚣等化痰祛風之品治療淋巴結轉移。腫瘤形成的根本原因雖然在於正氣不固，但腫塊形成必有毒邪蘊結，在治療過程中，僅用溫陽散寒祛溼藥物實難奏效，非攻不可中病，當予以毒攻毒之藥，可選用蟾皮、壁虎、斑蝥、龍葵、蜈蚣、小白花蛇等，“以毒攻毒”之藥多傷氣、傷胃，術後無瘤者、體弱者用藥宜少、用量宜輕、用藥時間宜短；腫瘤發展迅速，體壯者可選2-3種藥物，量可大。胰腺癌多伴疼痛，說明血瘀是胰腺癌形成的主要病因之一，加乳香、沒藥以活血化瘀，而且活血類藥物可助肝之用，促進肝臟疏泄功能恢復，肝臟疏泄功能恢復，瘀毒結聚宜除，且痰溼、瘀毒不易結聚。
在胰腺癌的治療過程中，需加用抗腫瘤中成藥，如複方木雞合劑、金龍膠囊、華蟾素片、得力生注射液等。而且結合整體辯證外用溫陽化痰軟堅散結之品，藥用川烏，草烏，海藻，海浮石，川椒，貓爪草，膽南星，山慈菇，壁虎，肉桂各90g，麝香1g，濃煎外用，每日4-8小時，對消瘤、緩解疼痛、治療腹水都有很好的效果。
中藥基本方：烏梅30-60g 當歸15g 細辛3g 川椒6-10g
桂枝15g 黃連3-10g 黃柏10-15g 黨蔘15g
乾薑10-15g 制附片10g（先下）白芍20g 生黃芪30g
壁虎30g（打） 貓爪草30g 海浮石50g 乳香10g
沒藥10g 雞內金30g
水煎服，每日一劑，分兩次服用。
加減用藥：黃疸者加茵陳15g，配合芒硝1g、枯礬1g沖服；上腹疼痛、腰痛甚者加痛點刺血拔罐；便祕者加酒大黃10g；上腹脹者加厚朴10g、大腹皮15g；溼重口乾甚者加薏仁米30g、蘇梗15g，溼氣化則口乾緩解；食慾差者對脾俞、胃俞、足三裏刺血拔罐艾灸；腹瀉者加赤石脂15g、石榴皮15g，同時加大烏梅用量至60g；噁心嘔吐者加旋復花15g、代赭石15g；氣虛乏力甚者加艾灸氣海、關元；陰虛甚者加知母15g；瘀血甚者加莪術10g，水蛭6g；合併腹水者加大腹皮15g、龍葵10g，去川椒易川椒目10g，同時與細辛3g、川椒目10g、龍葵10g、桂枝10g、生黃芪10g共研細末敷臍部，外置艾灸，每日一次，每次2小時。