急性重症病毒性心肌炎伴多器官功能衰竭1例

關鍵字：09重症疑難病例研討會     病毒性心肌炎      多器官功能衰竭
 1　病例介紹 　　現病史：患者女性，25歲，大學生，主因“發熱10天，呼吸困難4小時，暈厥1次”於2009年1月4日11AM入院。患者入院前10天勞累後出現發熱、食慾不振，體溫39.0 ℃，無咯痰、寒戰和關節肌肉痛。校醫院予安痛定肌注，克林黴素靜點，地塞米松5mg入液後體溫降至正常，入院前9天后體溫再次升高至39.4 ℃，10天內體溫波動於36.5℃至39.4 ℃，應用地塞米松後體溫可恢復正常。入院前4小時出現靜息狀態下呼吸困難並有一過性意識喪失，收入我科CCU。 　　既往史：既往體健。 　　家族史 ：否認心肌病、猝死等家族遺傳病病史。 　　體檢及輔助檢查：神清，四肢溼冷，血壓不能測出，雙肺呼吸音粗，雙肺可及散在溼羅音，心音低鈍，心率40次/分，心律不齊，腹軟，雙下肢輕度水腫。血K 5.0 mmol/L，Cr 126μmol/L，CK 1141 U/L，CK-MB 82 U/L，TnT >2.0 ng/L，WBC 7.4×109/L，中性粒細胞69％，PLT 219×109/L，BNP>3000 pg/dl，D-Dimer 3300μg/L，CRP 1.48 mg/dl，血氣分析PH 7.32，PCO2 12mmHg，PO2 65 mmHg，HCO3- 6.3mmol/l。心電圖：竇性心律、三度房室傳導阻滯、室性逸搏心律，心室率 35次/分（圖2.1）。 　　入院診斷：（1）急性重症病毒性心肌炎（2）心律失常 竇性心律 三度房室傳導阻滯 室性逸搏心律（3）急性左心衰竭心功能Ⅳ級（NYHA分級）。 　　治療措施及病情發展：入院後行臨時起搏器植入術（圖2.2），橈動脈有創血壓90/60mmHg，SPO2 90％，予抗感染、維持電解質及酸鹼平衡等支持治療。入院當晚恢復竇律下傳伴完全性左束支傳導阻滯(圖2.3)，HR 120-140次/分，R 40次/分，SPO2降至75％，高頻正壓輔助通氣後SPO2 85％。第2天覆查WBC 20.3×109/L，中性粒細胞88％，D-Dimer 6700μg/L，AST 8500U/L，LDH 15750U/L，超聲心動圖：LA 28mm，LV 46mm，RA 35mm，RV 24mm，EF 30％，SPO2降至80％，開始出現少尿，予BIPAP無創呼吸機輔助呼吸後SPO2升至90％以上，同時予靜脈呋塞米利尿，頭孢曲松抗感染，甲強龍80mg靜點。第3天查Cr 295 μmol/L，CK 8184 U/L，CK-MB 67U/L，牀旁胸片示雙肺門向外大片實變影，邊界模糊，左側爲著（圖1.1），心電圖示竇性心律，左束支傳導阻滯消失（圖2.4），HR100-110次/分，撤出臨時起搏器，繼續BIPAP輔助呼吸，24小時尿量50ml，行牀旁血液透析。第4天SPO290-96％，改爲鼻導管吸氧，牀旁胸片示實變影稍變淡（圖1.2）。第6天覆查超聲心動圖LA 30mm，LV 49mm，RA 36mm，RV 30mm，EF 51％。第16 天查腹部彩超示膽囊內細密光點反射，雙腎體積稍大，表面欠光滑，實質回聲增強、欠均勻。第19 天胸片示雙肺多發斑片影較前密度減低（圖1.3）。隔日透析治療，共8次，兩週後尿量開始逐漸增多，最多達5000ml/24h。HR逐漸降至78次/分，BP升至120/80mmHg，SPO299-100％，呼吸平穩並停止吸氧。查柯薩奇病毒、流行性出血熱病毒、肝炎病毒、鉅細胞病毒、細小病毒B19抗體、HIV抗體、嗜肺軍團菌、支原體、衣原體、肥達試驗，外斐試驗均陰性，共計住院39天。出院時複查K 4.17mmol/L，Cr 47μmol/L，WBC 9.11×109/L，CK 39 U/L，CK-MB 9U/L，胸片示雙肺野清晰，肺紋理規整（圖1.4）。 　　出院診斷：（1）急性重症病毒性心肌炎（2）心律失常 竇性心律 三度房室傳導阻滯室性逸搏心律（3）多器官功能衰竭。 　　病情轉歸：出院後6個月複查超聲心動圖LA 28mm，LV44mm，RA 34mm，RV 30mm，EF 67％；胸片示雙肺野清晰，肺紋理規整（圖1.5）；WBC 6.3×109/L，K 4.0 mmol/L，Cr 59 mol/L，CK 42 U/L，CK-MB 1 U/L，LDH 140 U/L，AST 18 U/L。 2　問題 2.1　本例患者出現多器官功能衰竭的機制是什麼？
2.2　 急性重症心肌炎激素治療的適應症、劑量和療程？ 2.3　此類病人ACEI類和β受體阻滯劑應終生服用嗎？   3　討論 　　患者既往無心肺基礎疾病史，發病前10日有上呼吸道感染的前驅症狀，繼而出現呼吸困難、暈厥，心肌標誌物和BNP增高，故急性重症病毒性心肌炎、急性左心衰竭診斷成立[1]。