肺癌的外科治療
肺癌大多數起源於支氣管粘膜上皮，因此也稱支氣管肺癌。近50年來，全世界肺癌的發病率明顯增高，據統計，在歐美某些國家和我國大城市中，肺癌的發病率已居男性各種腫瘤的首位。肺癌的病人多數是男性，男女比例約爲3～5：1，但近年來，女性肺癌的發病率也明顯增加。發病年齡大多大40歲以上。
2000年我國肺癌標化發病率，男性爲38.46/10萬，而女性爲15.7/10萬，列惡性腫瘤年發病率的第一和第二位。2000年我國肺癌死亡率，男性爲33.21/10萬，女性爲13.45/10萬。平均5年生存率爲14%。肺癌的治療和預後在很大程度上取決於肺癌的細胞分型和分期[[1]][[2]]，因此，明確肺癌的病理分型和分期在肺癌的治療中至關重要。CT、MRI、掃描、骨髓活檢、縱隔鏡和血液學檢查等可用於癌症的分期。
肺癌根據其病理類型一般分爲兩大類，即非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）。非小細胞肺癌包括鱗狀細胞癌、腺癌和大細胞未分化癌，它們佔到全部肺癌的80%～85%，其具體的分型並不影響治療的選擇。小細胞肺癌佔全部肺癌的15%～20%，臨牀上亦稱作燕麥細胞癌、小細胞未分化癌和低分化神經內分泌癌。
目前非小細胞肺癌的分期一般參照1997年UICC所修訂的肺癌的TNM分期[[3]]。具體如下：
T分期
Tx：原發腫瘤不能評價；或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤
T0：沒有原發腫瘤的證據
Tis：原位癌
T1：腫瘤最大徑≤3釐米，周圍爲肺或髒層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上 （即沒有累及主支氣管）
T2：腫瘤大小或範圍符合以下任何一點
①
腫瘤最大徑>3釐米；
②
累及主支氣管，但距隆突≥2釐米
③
累及髒層胸膜
④
擴散到肺門造成肺不張或阻塞性肺炎（不累及全肺）
T3：腫瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位
①
胸壁(含上溝瘤)、膈肌、 縱隔胸膜、 壁層心包
②
腫瘤在主支氣管，距隆突<2釐米（未累及隆突）
③
全肺的肺不張或阻塞性炎症
T4：無論腫瘤大小，但侵及下列部位
①
縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突
②
惡性胸水或惡性心包積液
③
原發竈同側肺、同一葉內有衛星腫瘤結節
N分期
Nx：無法判斷區域淋巴結是否轉移
N0：沒有區域淋巴結轉移
N1：轉移至同側氣管旁和/或同側肺門淋巴結和原發腫瘤直接侵及肺內淋巴結
N2：轉移至同側縱隔和/或隆突下淋巴結
N3：轉移至對側縱隔、對側肺門淋巴結，同側或對側斜角肌或鎖骨上琳巴結
M分期
Mx：無法估計是否有遠處轉移
M0：沒有遠處轉移
M1：有遠處轉移（注：與原發腫瘤同側、但不同肺葉的轉移結節爲M1）
分期
T3N0M0
III期 IIIA期 T3N1M0T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
IIIB期 T4N0-2M0T1-4N3M0
IV期 任何T,任何N,M1
雖然小細胞肺癌可以像非小細胞肺癌一樣分期，但臨牀上一般只將小細胞肺癌分爲2期，即“侷限期”和“擴散期”，侷限期指癌症僅限於一側肺且淋巴結僅位於同一側胸部。如果癌症播散到另一側肺，或者對側胸部的淋巴結，或者遠處器官，或者有惡性胸水包繞肺，則叫做擴散期。這個分期對於治療的選擇更簡單實用。
肺癌的外科治療，即手術治療，手術的目的是徹底切除肺部原發癌腫病竈和局部及縱隔淋巴結組織，並儘可能保留健康的肺組織。肺切除術的範圍，取決於病變的部位和大小。根據肺癌的部位分爲周圍型肺癌和中央型肺癌，對周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術；對中央型肺癌，一般施行肺葉或一側全肺切除術。有的病例，癌變位於一個肺葉內，但已侵及局部或中間支氣管，爲了保留正常的鄰近肺葉，避免作一側全肺切除術，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端，臨牀上稱爲支氣管袖狀肺葉切除術。如果相伴的肺動脈局部受侵，也可同時作部分切除，端端吻合，稱爲支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術。
肺癌的手術必須遵循腫瘤學原則，通過肺葉或全肺切除術切除腫瘤及其肺內淋巴引流，經常行術中冰凍病理檢查保證切緣陰性，行縱隔淋巴結取樣活檢或清掃術進行準確分期，儘可能整塊切除瘤體及周圍組織（侵犯周圍組織時），術中儘量避免腫瘤破裂而引起播散。
非小細胞肺癌的外科治療：
肺癌的手術之前必須確定肺癌的臨牀分期，因此，術前評估必不可少。
I、II期NSCLC（術前評估）：① 增強CT瞭解縱隔、肺、肝及腎上腺有無轉移；② 骨掃描與腦部MRI不常規應用；③
術前肺功能檢查評估肺儲備；④ 有心臟病史者應行心功能評價；⑤
縱隔鏡檢查是否進行存在爭議，當有下列情況時可考慮行縱隔鏡檢查：CT發現縱隔淋巴結大於1cm；腫瘤爲T2、T3期或T1期的腺癌和大細胞癌；擬行新輔助治療。
對於I期的肺癌患者，肺葉或全肺切除可達到根治目的，當腫瘤突入支氣管主幹時行袖式或雙肺葉切除。而對於心肺功能儲備不佳者可考慮行楔形或肺段切除，但局部複發率高、長期存活率降低。對縱隔淋巴結的處理有兩種觀點，其一爲清掃，另一種是取樣活檢。對術前已行縱隔鏡檢查者只需行取樣活檢，因爲清掃和取樣活檢者生存率及複發率無差異。但清掃術可準確分期、且T1N0患者16
％可發生縱隔淋巴結轉移，故多數人還是主張行清掃術。目前前哨淋巴結的檢測開始得到關注。[[4],[5],[6]]
因此，I期的肺癌患者首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術，對肺功能儲備較差者可行肺段或楔形切除術，因各種原因不能或不願手術的病例應考慮予單獨放療。Ia期患者術後不推薦行輔助放、化療，但可考慮輔助生物治療（干擾素或白介素-2等），而對於Ib期的肺癌患者，術後主張正規化療4次。
II期T1-2N1的非小細胞肺癌手術以肺葉切除、袖式肺葉切除可根治，有人主張肺動脈處葉間淋巴結受累時，應行全肺切除以求根治（癌細胞可進入相鄰肺葉），但因病例數較少故目前無證據。由於隱性N2可能，故應行縱隔淋巴結清掃，近期文獻證實可提高生存率。[7]
II期T3N0的
非小細胞肺癌按照不同類型的T3所採取的手術方式有所區別：
① 侵及胸壁：此期術前應行頸部縱隔鏡活檢以排除N2、N3，手術爲肺葉或全肺與受侵胸壁的整塊切除包括上下緣肋骨（注意切緣），外加縱隔淋巴結清掃術。其五年生存率可達50-60％[[8],[9],[10]]，斯隆-凱特林醫院的結果顯示5年生存率爲42%。對是否應徹底胸壁切除存在爭論，行壁層胸膜切除、切緣陰性可能已經足夠。
② 侵及縱隔：N2發病率高，故應先行縱隔鏡檢查以除外淋巴結受累或T4。發現N2，則術前輔助放化療後手術切除；未發現N2、N3或T4，直接行徹底切除，五年生存率在19-30％。[[11],[12]]
③ 接近隆突：術前行縱隔鏡檢查以排除淋巴結轉移，如果N2轉移則行放化療，如果是因原發腫瘤直接外侵的N2仍適合手術。手術可採用袖式肺葉切除術或全肺切除術，總體五年生存率爲36％[[13]]。
③肺上溝瘤：首選同期化、放療後（2－3週期化療和半量放療結束後一月）手術切除，標準手術方法[[14]]爲完整切除受累肺葉和胸壁，包括全部第1肋、第2、3、4後段肋骨及相鄰胸椎的橫突、C8和T1-3神經根和臂叢神經幹、交感神經鏈和縱隔淋巴結。Horner綜合徵和同側鎖骨上淋巴結轉移非手術絕對禁忌。手術死亡率2.6-4％，術後五年生存率28-40％。
II期NSCLC的治療首選肺葉切除加肺門縱隔淋巴結清掃術，T3患者應包括受侵軟組織在內的肺葉或全肺切除和縱隔淋巴結清掃。有腫瘤殘留者術後應放療、根治性術後不推薦放療（放療可降低局部複發率但不能提高生存率）。II期N1患者傾向於行術後化療（復發轉移率54％）。輔助生物治療（干擾素或白介素-2等）可能有益。術前評價爲不可切除者可行同期放化療後重新評價。
IIIA期NSCLC（術前評估）：① 支氣管鏡以明確病理及T分期；② 增強CT瞭解縱隔、肺、肝及腎上腺有無轉移；③ 骨掃描與腦部MRI；④ 術前肺功能檢查評估肺儲備；⑤ 有心臟病史者應行心功能評價；⑥ PET可進一步瞭解全身及縱隔淋巴結有否轉移；⑦ 縱隔鏡檢查。
IIIA期NSCLC（T3N1）首先考慮行縱隔鏡檢查，明確N1-2可先行新輔助治療後再評價。較合理的治療爲包括受侵軟組織的肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。術後放療僅能降低局部複發率。
IIIA期NSCLC（N2）及IIIB期NSCLC：分爲可切除的局部晚期NSCLC和不可切除的局部晚期NSCLC。可切除的局部晚期NSCLC包括①偶然性IIIA期，即術後病理髮現縱隔淋巴結轉移者；②影像學提示單站或多站縱隔淋巴結轉移但能完全切除者；③部分有少量惡性胸水的T4患者。不可切除的局部晚期NSCLC包括①邊緣性IIIA期,即影像學示縱隔團塊陰影、縱隔鏡檢陽性者；②大部分T4和全部N3患者
可切除的局部晚期NSCLC術前明顯N2轉移及T3者五年生存率僅爲10％，而僅有一站包膜內淋巴結轉移及T1者術後5年生存率爲30%[[15]]。肺切除前行縱隔淋巴結取樣活檢，術中冰凍明確多站轉移或腫瘤侵及整個淋巴結則中止手術，若無淋巴結轉移或僅有微小轉移則實施肺葉切除加系統性縱隔淋巴結清掃術。此時縱隔淋巴結清掃的生存率優於淋巴結取樣，其五年生存率可達20~30%[6]。
IIIA期NSCLC的治療策略：可切除的IIIA期的治療模式爲新輔助化療（以鉑類爲基礎）後肺葉切除加系統性淋巴結清掃術，手術可安排在2-3次化療後，如果有腫瘤殘留者術後應行放化療。IIIA期患者傾向於行術後化療，療程爲4週期。不可切除的IIIA治療模式爲含鉑方案化療和放療聯合。
IIIB期NSCLC治療策略：IIIB期包括T4和/或N3的病變，目前認爲兩者均不能完整切除，因此，放療、化療或兩者結合是IIIB期患者的標準治療。對於腫瘤侵犯隆突無淋巴結轉移的T4者，可考慮行袖式氣管全肺切除術，其術後5年生存率可達20%左右，但死亡率亦高達15-30％。如果T4N0-1爲衛星結節可首選手術治療或新輔助化療，術後五年生存率與IIIA期相仿，無需術後輔助化療。
IV期NSCLC的治療策略：對於一般情況較好的患者，可給與全身化療和支持治療。對於一般情況較差的患者，不主張化療，僅給予支持治療。對於存在孤立腦轉移或腎上腺轉移的患者，可有選擇的考慮手術。對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按兩個原發瘤各自的分期進行治療。原發性非小細胞肺癌行肺切除術後發現孤立性腦轉移者，無其他手術禁忌症，開顱切除腦轉移瘤。肺原發癌和孤立的腦轉移瘤同期發現、且兩處均可徹底切除，則先切除腦轉移瘤，短期內再切除原發腫瘤。Mandell[[16]]報道104例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的治療
35例行手術加放療患者的平均生存期爲16個月，69例單純放療的平均生存期只有4個月。Burt[[17]]總結185例非小細胞肺癌孤立性腦轉移的手術治療全組病例的5年生存率爲13%，平均生存期爲14個月
姑息性手術不能達到治癒的目的，目前認爲對提高生存期無益，在某些情況下仍可採用以作爲緩解症狀的有效方法。姑息性手術包括：惡性胸腔積液者行胸膜固定術；心包積液者行心包開窗術；支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫者，行氣管鏡腫瘤摘除術、支架置入術，必要時肺姑息性切除術。
小細胞肺癌（Small
Cell Lung Cancer, SCLC）的外科治療
國際肺癌研究會（IASLC）的意見：外科手術、手術後化療或放療對予病人的生存意義還不明確；外科手術治療對一少部分非常侷限的病竈、尤其是周邊病竈可能具有作用。CT1-2N0患者可首選手術治療，標準術式爲肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。術後N0則予EP方案化療4療程，其五年生存率爲35-40%。若淋巴結髮現癌轉移，則化療同時加縱隔野放療。預防性腦部放射治療的作用尚待證實，1999年的Meta分析示死亡危險減少16％，腦轉移發生率減低、提高了總生存率。靠近肺門的N1-2患者可以外科手術爲輔助手段，誘導化療後徹底切除率72％，五年生存率高達63％[18]。Toronto小組[19]關於誘導化療的經驗（1991）見下表：
而局部病竈持續存在或復發患者，考慮 “補救性手術”，其中位生存期爲74周，五年生存率23％[20]。 近來來隨着胸腔鏡的發展，胸腔鏡在肺癌手術的應用越來越多。電視輔助胸腔鏡手術（VATS）可以幫助肺癌的分期，用於胸腔積液的病理學檢查和胸膜轉移的判斷，用於縱隔淋巴結轉移的判斷：作爲縱隔鏡檢查的補充；明確下縱隔淋巴結分期；取代左前縱隔切開術探查主肺動脈窗淋巴結。VATS可用於肺癌的肺部分切除術，由於肺癌部分切除術後局部複發率高，影響患者的長期生存肺癌的部分切除被認爲不是根治性手術，因此，VATS行肺癌部分切除術，僅適用於心肺功能不良不能耐受開胸或肺葉切除術的T1N0M0患者；位於肺周邊的肺癌可採用切割吻合器楔形切除，而對於深埋在肺癌實質內的結節可採用激光切除術。肺葉切除術亦可以VATS下進行。VATS行肺癌的肺葉切除術目前存在爭論，包括手術的徹底性，即能否做到縱隔淋巴結的系統清掃，和手術的安全性。McKenna[[21]] 對298例肺癌患者行VATS肺葉切除術，其 I期 233例 (78%)，II 期 27例 (9%)，IIIA 期 38 期(13%)，轉開胸率爲6%，無併發症發生。I期患者的4年生存率爲70%。研究認爲VATS行肺葉切除是安全可行的療效不亞於常規手術。日本的一項研究比較VATS和常規手術清掃縱隔淋巴結右側縱隔淋巴結VATS可清掃40.3枚，左側可清掃37.1枚，僅比常規手術切除的縱隔淋巴結少1.2枚。該研究的結論認爲，VATS在技術上可以做到縱隔淋巴結的系統清掃。 總結 1、I、II期和部分IIIA期NSCLC患者首選手術治療。 2、新輔助治療能改善N2患者的生存情況 3、小細胞肺癌的外科治療的價值目前尚有爭論，僅適用於I期患者、而且僅是綜合治療的一部分。 4、隨着技術的提高VATS在肺癌診療中的前景日益廣泛 ，目前我科採用胸腔鏡治療早期肺癌大大減少了患者的痛苦。胸腔鏡肺葉切除+縱隔淋巴結清掃，無需切斷肋骨，只需要在胸部切2個1.5cm大小切口和一個3.5-4cm大小的切口即能完成手術。較常規的後外側切口創傷小，恢復快，切口美觀。
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