老年性糖尿病便祕的中醫證治

病歷簡介
　　患者,男,76歲。2009年10月3日初診。患2型糖尿病已有25年,血糖高,血脂高,血壓正常。一直用西醫、西藥治療,病情基本穩定,血糖一直在9～10 mmol/L。近幾年來大便不暢,乾溼不定,在當地衛生院醫生告知用黃連素或黃連能治糖尿病,於是口服黃連素,3次/日,4片/次(100 mg/片),服約3個多月,因苦於大便祕結而求助於中醫治療。患者乾瘦,面色黑滯,腰痠背痛,大便4～5天1次,虛坐努責,下如羊屎,有時需用手挖,十分痛苦,用西藥瀉劑,開始有效,近日用之,只有腹痛,大便仍不能下,中醫調理,當地中醫皆用大黃、番瀉葉之屬,也用過峻瀉藥,如甘遂之類。後來我處,按其腹平軟,無明顯塊狀物和壓痛,查餐後血糖23 mmol/L,並覺口乾舌燥,煩渴引飲,自帶茶水,舌紅少津,少苔,脈沉細。從症狀分析,爲津枯液虧之證,江中無水,何以行舟?即以養陰生津,滋水增液之法,用增液湯合五仁丸加減:大生地30g,玄蔘15g,麥冬12g,鮮石斛30g,西洋參5g(另燉),桃仁10g,杏仁10g,火麻仁10g,郁李仁10g,肉蓯蓉10g,天花粉15g,陳皮5g,大黃粉3g(衝)。7劑。並囑請西醫調整西藥的降糖藥劑量,中西醫配合治療,並告知停服黃連素。
　　7天后複診,自覺全身比前舒服,大便順暢,但無力排便,有時氣喘吁吁,便後全身乏力,即以原方去大黃,加黃芪30g,山藥30g,黃精30g,繼服14劑。
　　三診時,血糖控制較好,大便1次/日,量少便軟,即改用自制膠囊劑調治:三七粉50g,苦瓜粉100g,西洋參100g,大黃30g,黃連50g,水蛭30g,共研細粉後,用0號膠囊套服,3次/日,5粒/次。並根據大便次數增減膠囊數量,若大便次數多,可停服,大便不暢,宜加大劑量,或增加服藥次數。如此調治半年,停服中藥,仍服西藥(糖尿病藥),大便正常。 　　學生 糖尿病患者出現便祕是經常會碰到的併發症,一般常不作治療,今所述患者何以要來治療?大便通暢對患者有何重要意義?
　　老師 糖尿病患者在臨牀上目前比較多見,但多在西醫的專科或專家門診治療,很少選擇純中藥治療,多中西藥同治。因爲,中藥中至今沒有明確降低血糖或尿糖的藥物和處方,而西藥中有各種不同的降糖藥物,還有胰島素之類,這點作爲一箇中醫師應該明白。但中醫通過間接的途徑,如滋陰降火、養陰清熱、生津養液、調整五臟、益氣生津等方法,能夠達到降糖的效果,因此,中醫中藥要像西醫西藥那樣立竿見影的效果目前還沒有,但預防併發症中醫中藥能發揮很好的作用。所以,我認爲,糖尿病應該中西並治,揚長避短,各取所長,是一種積極有效的好方法。糖尿病的臨牀表現“三多一少”爲典型的症狀,雖當今很少見到這樣的症狀,但其基本病機爲陰津虧損,燥熱內盛,久而久之,經絡失養,臟腑失調,形成惡性循環,而漸成本病。一旦診斷爲糖尿病,由於津傷陰虧,燥熱偏盛,腸燥便祕是常見的併發症,但這些病人由於得病後飲食控制(飲食療法),又要加強體育運動(運動療法),所以常見大便不多,有的2～3天1次,大便性狀多爲乾結,由於不甚痛苦,又爲常見之症,故患者常不作治療,許多醫生也常不予治療,但這是燥熱內盛的表現,具體來說是血糖沒有很好控制所致。中醫認爲血中之糖爲血中伏火,所以,清除血糖能降血中伏火,故中醫藥中的清熱瀉火、滋陰清火,涼血清熱、苦寒瀉火之劑都有不同程度的清除血糖的作用。本案是因血糖沒有控制好,內熱偏盛,津液枯燥,以致大便祕結,而又十分痛苦,多處治療,效果不佳,故求助於中醫藥治療,其實是早該引起重視,早應中醫藥配合治療。 　　學生 便祕一症,對糖尿病患者是一個十分重要的信號,在臨證時一定要詢問清楚,並進行積極的治療,老師所用的增液湯合五仁丸是否可作爲糖尿病患者便祕症的專方? 　　學生 老師在處方後囑其停服黃連素,我曾見報道:服用黃連素和黃連能促使胰島細胞再生,對糖尿病有一定好處;同時,在祖國醫學中也有用黃連治療消渴的方藥,如《千金方》中的黃連丸就是專治消渴的名方,老師爲什麼要其停服?請予釋疑。 　　學生 老師在複診時還用了大劑量的黃芪、山藥、黃精,這對治療便祕有好處嗎?我一直不能理解,請老師能給予講述。
　　老師 這3味中藥是醫患所皆知的補益藥,是補脾益氣爲主的常用藥,尤其黃芪健脾補氣作用很好,補氣昇陽;山藥補益脾腎之品,爲六味地黃丸三補之一;黃精補養脾陰兼能補氣之佳品,古時謂“神仙所服食之品”說明補虛扶正作用很好。本案爲老人,年高久病,一派虛羸之象,在大便順後要及時進補,以標本同治,不至於瀉傷正氣,這亦是我們臨牀所要時刻注意的問題,尤其老年人及虛羸損弱之體,否則常病去人亡,這是我們治療中的最大失誤,不可不知!同時,這些藥物對糖尿病有一定的治療效果。現講一個真實的案例:胡適當時病得很重,糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病心臟病,在當時(1920年秋)西醫認爲病已不可治。以爲“劫數難逃”後請中醫陸仲安診治用大劑量的黃芪、黃精、黨蔘等,治癒了胡適的病。上海天廚味精的創始人吳蘊初,也是一個糖尿病患者,用過胰島素、西藥,他留學日本,精通化學,但治療效果不好,後有人勸其服用黃芪,但病情如故,後改用山藥,自服山藥後尿中糖分逐漸減少,直至消失、病癒。這兩則案例說明3味中藥對消渴病有很好的治療作用。但也說明並非千篇一律都有效,這裏存在着正確的辨證論治問題,如黃芪用於胡適治療效果很好,用於吳氏卻無效,而山藥有效了。3味藥雖不直接能通便,但能調整臟腑功能,促使整體康復,真可謂“不治便祕能通便”。 　　老師 膠囊劑其實如中醫藥中的丸劑一樣,“丸者緩也”病情緩解後,大便順暢了,必須善後調理,以鞏固治療。尤其老年人及久病患者必須要進行這樣的調治。其中藥物三七、苦瓜、大黃、黃連、水蛭、西洋參共6味藥各司其職,標本兼治,爲筆者幾十年臨牀經驗總結的驗方,長期服用對2型糖尿病患者有較好的治療作用。三七、水蛭活血化瘀,改善血液循環,促使新陳代謝,對久病不愈的糖尿病患者,有防治併發症的作用;苦瓜、西洋參益氣養陰,提高免疫力,達到扶正祛邪的作用;大黃、黃連苦寒瀉火,清熱解毒,清除體內邪毒,其中大黃不僅是通腑泄濁,也有活血化瘀的作用,黃連不僅能再生胰島細胞,而且能解一切火毒熱毒,許多糖尿病患者常抗病力差,邪毒常易侵犯人體各個部位,黃連有清熱解毒的作用,而其燥溼之弊,在其他諸藥的佐使下已不再會使大便乾結,故可大膽用之。所以,本方很適合糖尿病患者服用。 　　現代研究發現,其有明顯的降低血糖的作用,所以,是糖尿病患者理想的佳蔬,值得信賴。作爲藥用,宜以粉吞服,或入煎,也可常吃苦瓜菜,如涼拌苦瓜,在製作時,不要將苦瓜水焯後的汁水棄掉,要作藥飲用。