直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，在全球癌症排行榜上位居第三。在直腸癌中，低位直腸癌所佔比例最大。對付低位直腸癌的主要手段是“一刀切”，以前除了切除腫瘤外還被迫將患者的肛門一併切掉，然後在腹壁上人爲地開個口子，連接上“便袋”，用於患者排便。手術後患者只能帶着“便袋”生活，度日艱難，甚至有損尊嚴。
當今社會，病患已不再滿足於某種器官功能喪失的生活，有着“緩解或治癒疾病，改善生活質量”的雙重標準。這就引發了醫學界對直腸癌治療方式的思考：如何避免終身“人造肛門”又保留健全的控便功能？如何儘量降低局部複發率和提高5年生存率？隨着專家們對直腸的解剖生理、直腸癌病理和生物學特性的執著探索，以及近年來外科新器械的飛速發展，保住患者肛門正逐步從願望變爲現實。
腹腔鏡下極限保肛術日趨成熟
李先生今年55歲，來自湖南嶽陽。今年年初，李先生出現兩次便血癥狀，每次約20毫升，到當地醫院看病被診斷爲直腸腫瘤，需要手術切除腫瘤和肛門。爲求保住肛門，李先生轉入湘雅醫院治療。
經仔細檢查後，醫生髮現腫塊位置距肛緣不足4cm，且呈菜花狀。術前兩次取組織活檢報告爲高級別上皮內瘤變，相當於重度異型增生或者原位癌，是早期的惡性腫瘤。該腫瘤局部擴散轉移的機會少，在腫瘤根治的前提下可以儘量滿足患者提高生活質量的需求，保留肛門。但由於腫瘤所處位置很低，保留肛門的手術難度更大，因爲根據傳統的手術原則，距肛緣5～7cm以下的直腸腫瘤切除需要同時切除肛門。
經過研究分析，並徵求了患者親屬的意見後，醫生決定爲他施行腹腔鏡下極限保肛手術：醫生在患者腹部穿刺了5個孔，將手術器械和攝像頭通過5個穿刺孔探入病人的腹腔，將病變直腸切除，進行結腸肛管吻合，保留肛門。歷經３個小時，手術獲得了成功，術後5天李先生即康復出院。
李先生的手術完全按根治直腸癌原則實施，進行了腸繫膜下動脈根部淋巴結清掃，完全保留了盆腔自主神經，然後經肛門進行直腸黏膜下剝離，將遠端直腸腫瘤經肛門拖出、切除，並手工完成乙狀結腸直腸肛門吻合。這種術式保留了完整的肛管直腸環結構，最大限度地保留了肛門功能，明顯提高了低位直腸癌的保肛手術機會。而且手術的創傷極小，腹部只有5個穿刺孔，最大的切口僅1釐米，整個手術出血不到50毫升。
這個病例，充分體現了在腹腔鏡下實施直腸癌手術的優勢：人體的盆腔就像一口鍋，上寬下窄，在傳統開腹手術時，盆腔底部基本上是一個無法看清的盲區，而利用腹腔鏡技術就可以看着清晰的圖像進行規範操作，甚至很小的淋巴也能看得很清楚，從而使淋巴清掃更徹底。
近3年來，湘雅醫院肝膽腸外科共實施腹腔鏡下直腸癌根治術400多例，其中，腹腔鏡下超低位直腸癌保肛術約50例，使中下段直腸癌的保肛手術率至少上升了20％。這一新型手術的成熟開展，將極大地造福患者。
“保肛”還是“棄肛”
肛門的重要性自不必多說，那麼如何根據不同的情況選擇“保肛”或“棄肛”呢？這牽涉到很多具體因素，包括：腫瘤下界到肛門緣的距離、腫瘤的大小、侵犯深度、病人的骨盆情況、基礎疾病（主要指腸道的炎性疾病）、手術醫生的技術水平，甚至病人的經濟狀況等。目前，不論在國內還是國際上都沒有統一的標準。不同的醫院，甚至同一個醫院的不同醫生之間所掌握的標準都不一樣。在以上因素中，最重要的是腫瘤下界到肛門緣的距離和醫生的觀念與技術水平。
直腸的總長度大約15釐米，以腹膜返折爲標誌可分爲上下兩段，上段腫瘤手術保留肛門不存在任何技術問題，下段腫瘤手術則大有講究，既要做到符合腫瘤手術的操作原則，不會因爲保留肛門而增加局部復發的機會，又要使所保留的肛門有良好功能。如前面案例中的李先生，其腫塊位置距肛緣不足4釐米，我們在選擇手術方案時就要充分考慮這兩點，既完全按直腸癌根治原則實施手術，又保留了其完整的肛管直腸環結構，從而最大限度地保留了肛門功能。
醫生的觀念也是一個非常重要的因素。腫瘤手術不同於普通的外科手術，除了外科手術基本的無菌觀念和微創觀念外，要求手術醫生要有根治觀念和無瘤觀念。以前大家強調手術的根治性，認爲棄肛手術的徹底性遠遠高於保肛手術，現在看來，這種觀點是錯誤的，因爲規範的保肛手術術後局部復發和2年生存率均與棄肛手術相似。
另外，醫生的技術水平也是很重要的影響因素，只有高水平的技術才能最大限度地減少對肛門括約肌的損傷，維持良好的神經反射，而這兩者直接關係到肛門的功能狀態。一個解剖清晰、出血少、對病人干擾小的手術，會使病人恢復更快，併發症少，提高保肛手術的安全性。
總而言之，腫瘤下界距離肛門5釐米以上，沒有特殊情況（如骨盆狹小、腫瘤大）的直腸腫瘤病人，在使用吻合器的情況下，高水平的外科醫生可以保住絕大多數患者的肛門。而術前放射治療和化療可進一步增加這種可能性。
低位保肛手術猶如“風險投資”
任何手術都會有風險，特別是超低位直腸癌保肛手術，更是存在成功與失敗並存的風險，醫生和病人都面臨着挑戰。儘管近年來醫學界直腸癌手術的“保肛運動”呼聲很高，保肛手術已成爲直腸癌治療首選的術式，但這些保肛手術效果不一，有的可以很好地保留患者的肛門功能，也有不少手術雖然保留了患者的肛門，但肛門功能保存的效果卻比較差。這是因爲這一手術方式容易損害患者的肛門內括約肌和神經，從而損傷肛門功能。如果保肛效果不好，患者會過得很艱難，最明顯的表現是病人控制不了大便次數，往往一天拉十幾次大便，白天幾乎每小時一次，而且有排不淨的感覺。保肛效果特別不好的患者，不僅不能控制肛門的功能，而且肛門基本上就像個敞開的“傷口”，糞水不斷往外流，屁股周圍整天都是腥臭。
就低位或超低位直腸癌患者而言，若堅持選擇“保肛”術式，就必須要有“風險投資”意識，要客觀、科學、綜合分析和判斷風險因素。在施行低位及超低位直腸癌保肛手術中，由於骨盆腔空間狹小，器械操作困難，腸道吻合機會往往只有一次，因此，對於超低位保肛手術病人來說，只有一次“投資機會”。而醫生則需要充分考慮患者的利益，判定該“風險投資的可行性”。風險投資成功，病人保住了肛門，生活質量得到了提高；若手術不圓滿，術後仍發現有癌細胞存在，則意味着保肛手術已無意義。應該說99%的病人是受益的，只有1%是失敗的。如何看待這個數據至關重要，沒有1%病人的理解、諒解、包容和承擔風險，醫生就不敢冒險，從而使99%的病人獲益。
需要強調的是，在這特殊的“風險投資”中，醫患雙方都必須堅持的原則是“保命第一，保肛第二”，這樣才能確保病人獲得最大益處。