病毒性心肌炎中醫藥治療進展

時間: 2011-07-30

一、概述

病毒性心肌炎(viralmyocarditis,VMC)是由於各種病毒引起的心肌侷限性或瀰漫性的急性、亞急性或慢性炎性”洹D殼埃中醫藥抗病毒性心肌炎的臨牀及實驗研究正方興未艾,豐富和發展了個醫藥治療病毒性心肌炎的理論和實踐。到目前爲止,尚無特定的中醫病名與其相對應,臨牀上仍以病位結合病性或以主症確立中醫診斷,屬於祖國醫學心悸、怔仲、胸痹、汗證、猝死等證;陳氏認爲若合併心功能不全時,與《金匱要略》心水相仿。

二、研究進展:

1.病因病機

多數醫家提出正氣不足、邪毒侵心是發病的關鍵,顧氏【1】認爲病毒性心肌炎發病初起以邪犯肺衛的肺衛表證爲主,繼之則邪熱入裏,呈熱毒熾盛;擾犯心神之勢,後期則是邪毒滯留心經,耗傷心律、心氣、心陰而呈熱病津傷,氣陰兩虛,心失所養,心神不安,或正虛復感,或邪熱未淨,往往遷延反覆,纏綿難盡。強調正氣虛是發病的內在因素,情志、虛勞、外感等爲發病的誘因。黃氏【2】認爲其病因爲風熱或溼熱邪毒經口、滲入營血,直犯心體而發,病機爲邪毒犯心。將其分型爲邪毒犯心及氣陰兩虛兩大型,而正氣不足是以心肺兩髒爲主,病久涉及脾、肝、腎等臟器功能失調,而形成急性期邪毒內淫於心,慢性期,心脾兩虛、氣陰兩虛、心腎陰虛、溼熱阻滯、氣滯血瘀等證型。丁氏【3】認爲病毒性心肌炎多因患者素體虛弱、復感外邪而發。正虛不固,邪氣多易從上焦口咽或皮毛侵入機體,而後入於血脈.內舍於心,心臟受邪,心之系與五臟之系相連,輸其氣血,滲灌骨髓。心動則五臟六腑皆搖.遂波及五臟氣血陰陽.常致氣陰兩傷、血行府滯、毒熱蘊蓄、營衛失調等證。

   中醫基本理論研究

多數醫家認爲;病毒性心肌炎在祖國醫學中屬於“心悸”、“怔忡”、“虛勞”、“胸痹”等範圍,認爲本病主要由於正氣不足,邪毒侵心,進一步耗氣傷陰,累及五臟。

李氏【4】根據病毒性心肌炎的臨牀見症。認爲其病機爲溫熱時邪由衛入營,侵入心脈,熱傷營陰而致氣陰兩虛.及溫熱病兼血瘀,瘀毒阻滯絡脈,根據不同病期,辨證選方用藥,早期宜祛邪扶正,以清除邪熱爲主,顧及營衛;恢復期宜扶助正氣,以益氣養陰爲主,兼清餘熱;後遺症期宜宣氣通陽,以益氣通陽.滋陰養血爲主。

向氏【5】依據溫病理論認爲病毒性心肌炎急性期溫邪上受,邪毒由表入裏,首先犯肺,逆傳心包,侵襲心脈而心肌受損,故本病初期多以衛分證及邪毒內鬱心包爲主。恢復期及後遺症期由於病邪久羈,以致精血耗傷,陰虧液枯而脈行艱澀;或由於病邪內鬱,熱瘀交結,邪入血分,血瘀氣滯,按衛氣營血辨證治療可分爲氣營兩虛,痰血阻脈兩型。

王振濤【6】對病毒性心肌炎進行深入探討,抓住“虛、毒、瘀”三個病理關鍵。認識到各期病機特點爲:急性期乃病毒內侵是發病的關鍵;恢復期和遷延期爲餘邪未盡,氣陰兩虛,兼有血瘀;後遺症期爲臟腑功能失調,虛實夾雜。治療上分急性期爲風熱犯肺侵心證,溼熱侵脾攻心證兩型;恢復期和遷延期爲熱毒不盡、傷陰耗氣徵,溼毒留戀、傷陽耗氣證和氣陰兩虛、毒瘀互結證三型;後遺症期則應兒童和成人分別論治,兒童多爲氣陰兩虛,虛火擾心,成人多爲臟腑失調。分期分型辨治,可取得滿意療效。

邵老【7】從祖國醫學整體觀念出發,注重整體因素對發病與疾病轉歸的重要影響,強調整體治療是提高療效的關鍵。指出本病雖病位在心,但據“心本乎腎,上不安者由乎下”,可知心病可由乎腎,且本病多病情纏綿或反覆發作,“久病歸腎”,心病又可及腎。如此,心腎互累,互爲因果影響着本病的發生與發展。故治療絕不能僅僅着眼於心,而要注意與其他臟器的聯繫,即心病治心不專於心,調整贓腑以利於心。因而提出心腎並治是提高療效的關鍵。且又因腎與免疫機能密切相關,通過補腎,增強機體免疫力,能有效地預防本病的復發或轉爲慢性期。

鄭氏等【8】將VMG分爲養陰復脈、回陽益氣固脫、滋陰防火安神、補益心脾調神、清熱解毒宣肺、活血化瘀通絡和滌痰化溼通陽七型治療,

曹氏等【9】認爲大氣下陷證以氣虛爲病理基礎,而大氣下陷證與VMC症狀、體徵相關,所以益氣升陷是治療VMC大氣下陷的基本法則,包括益氣升陷養陰、益氣升陷活血、益氣健脾升陷、益氣升陷化痰、益氣升陷溫腎

吳氏【10】認爲病毒性心肌炎的外因是感受風熱或溼熱之邪毒。內因是機體正氣不足,邪毒留伏,心肌受損。痰溼瘀阻的病理改變。將治療分爲六法:l、在急性發病之初,邪毒內侵。肺衛受邪,旋即引起心脈受損,或邪毒侵入之後.餘邪末盡,心脈已傷時予清熱解毒,護心復脈法;2、在感受溼熱邪毒。內侵腸胃,留滯不去,上擾心神,傷及血脈,以致內外合邪,邪盛正傷,心脈受損時予燥溼清熱,護心復脈法;3、因素體溼盛,邪毒久羈,痰熱內生,熱擾心神,痰蒙心竅。氣機失調.心脈痹阻而致發病者予清心化痰.通痹復脈法;4、由於邪毒侵犯心脈,日久耗氣傷陰,心臟失於濡養.形成氣陰兩傷之候時則用益氣養陰。寧心復脈法;5、由於邪閉心脈,病發日久,氣陰不足,寒凝血澀,心血受阻,脈行不暢,而形成心陰閉阻之候者予溫陽散寒,益氣復脈法;6、對於邪毒犯心、病發日久,心氣受損,久病入絡,心脈痹阻,血流不暢,以致瘀血阻滯致病者則予理氣活血。調心復脈法。

陳氏【11】認爲心肌炎是由邪氣侵染心脈.邪毒着而不去所致。心體受邪,勢必首先影響心主血脈的功能,導致心失所主.血行不利,脈道瘀滯。瘀血既是病理產物,又是致病因素。脈道有瘀能使心主血脈功能障礙的程度加重,一方面可致心的陰陽氣血失調等病理產生,另一方面瘀血與心主血脈功能障礙形成了互爲因果的關係。由此臨牀採用通閉解結的活血化瘀爲主要治法,不僅可疏通脈道,調暢血行,使瘀血消散,而且有利於心主血脈功能的恢復。根據臨牀辯證可分爲:清熱活血法、涼血活血法、理氣活血法、養血活血法、益氣活血法及溫陽活血法。

杜氏【12】以本病病位在心,病理性質爲本虛標實,基本病機爲氣陰虧虛、心脈失養,可有氣滯、血瘀、溼阻、停飲等兼夾證。以扶正祛邪爲治療原則,擬養心、益氣、和中、祛溼爲主要治法。

根據病毒性心肌炎病情的發展過程,王氏【13】提出證治四法:初起時溼熱內蘊、邪毒犯心,治擬清熱祛溼、解毒寧心;溼邪客於心髒,心火受損,累及脾土時,當芳香化溼、顧護胃氣;病情發展出現痰瘀侵犯心胸,阻滯脈絡之象,則須寬胸利痰、活血通絡;而後期邪毒亢盛,正不勝邪者,予益氣養陰、扶正祛邪。

2.臨牀治療研究進展:

1)單味藥臨牀研究:

黃芪 黃芪具有補氣生陽、固表止汗、解毒排濃、利水消腫之功效。赫萍等【14】在應用黃芪水煎劑治療病毒性心肌炎的研究中發現:使用黃芪治療前後其體液免疫功能指標lgA、IgG、IgM及C3均有顯著差異(P<0.01)。通過兩組黃芪治療組及心律平治療組治療前後細胞免疫指標對比觀察,NK細胞活性,治療後黃芪治療組具有顯著差異(P<0.01),而心律平治療組則無明顯差異(P>0.05)。證實黃芪具有調節免疫失控的作用,能夠增強機體的免疫功能。並通過使用黃芪治療病毒性心肌炎致持續頻發室早,治療前後心電圖描記,以及心功能的測定,指出黃芪具有保護心肌,改善心功能的作用。李中信【15】的臨牀觀察證實:黃芪注射液對主要症狀及心電圖改善顯著,同時對血清酶學有顯著降低作用。多項應用黃芪注射液治療病毒性心肌炎的研究結果亦顯示【16-18】:黃芪治療病毒性心肌炎療效確切,安全經濟,並未發現任何毒副作用。

葛根 葛根素是豆科植物野葛乾燥根的總黃酮中提取的成分。具有擴張血管,尤其是擴張冠狀動脈,改善缺血區域血流,減慢心率,降低心肌耗氧量及抗心律失常等作用。孟浦等【19】根據其藥理特點,用於小兒病毒性心肌炎的臨牀治療。觀察結果:葛根素可明顯緩解心肌炎患兒的症狀,促進心肌代謝及改善心功能。治療組總有效率爲87.04%.明顯高於對照組的68.97%,兩組比較有顯著性差異(p<0.05)。證實葛根素用於小兒病毒性心肌炎療效較滿意。

莪術 中藥莪術有破血行氣之功,現代醫學研究其有效成分爲莪術醇,有活血化瘀、抗病毒功效。孫善東【20】運用莪術油注射液治療病毒性心肌炎經臨牀對比研究發現:莪術油組治療病毒性心肌炎總有效率95.12%;而對照組總有效率75.61%(p<0.05)。指出莪術油近期療效明顯優於西藥對照組,臨牀有推廣價值。

蜂王漿 邢裕河等【21】用口服蜂王漿治療病毒性心肌炎,取得了較好的效果。有研究表明【22】:蜂王漿含有豐富的牛磺酸。牛磺酸可改善細胞膜的脂質流動性,減輕心肌細胞超微結構改變,對心肌壞死、循環休克等均有較好的療效。營養學家發現【23】:牛磺酸能促進T淋巴細胞的增殖和巨噬細胞產生白細胞介素-1,增強中性粒細胞吞噬殺菌的活性,產生抗病毒抗體、對機體免疫細胞防禦功能起到重要作用。由此分析蜂王漿治療病毒性心肌炎可能與其含有的各種有效成分有關。

2)中藥複方研究:

病毒性心肌炎病因多屬正氣內虛,外邪入侵,以致心氣陰兩虛,氣血運行不暢,而出現心悸、胸悶、胸痛、氣短乏力、脈細弱或結代,屬氣陰兩虛、氣血鬱滯之證。因此,臨證多采用益氣養陰、活血祛瘀之法,而《傷寒論》中的炙甘草湯正合此意。王淑玉【24】用炙甘湯加味治療毒性心肌炎50例結果顯示:痊癒(臨牀症狀消失,心電圖正常)41例.佔82%,有效(自覺症狀減輕或消失.心電圖仍有不同程度異常)9例佔,18%。總有效率100%。廖獻芳【25】臨牀研究證實,炙甘草湯加減治療病毒性心肌炎,確實在改善其臨牀症狀、體徵,糾正異常心電圖,降低心肌酶等方面優於常規西醫治療(p<0.01),是較理想的藥物。

曹洪欣【26】運用血府逐瘀湯靈活加減治療病毒性心肌炎,取得了較好的療效。王振濤等人【27】在多年臨牀實踐中發現,對於有一些病人表現出血瘀胸中爲主的證候,以活血化瘀法爲主,用血府逐瘀湯加減治療取得了滿意的療效。

唐勝英【28】以丹蔘、大青葉、黃芪、炙甘草、何首烏、桑寄生、五味子、麥冬組方丹芪湯治療急性病毒性心肌炎的研究證實:丹芪湯治療病毒性心肌炎臨牀療效確切,優於西藥療法。

楊惠琴【29】用歸脾湯治療病毒性心肌炎其中治療組痊癒26例,好轉15例,無效4例,總有效率94%;對照組痊癒6例,好轉4例,無效5例,總有效率67%。證明歸脾湯治療病毒性心肌炎有效。

張忠芳【30】採用解毒化瘀湯(苦蔘、連翹、丹蔘桃仁、川弓、知母、黨蔘、麥冬、五味子、炙甘草)配合促心肌代謝藥治療病毒性心肌炎120例,並設對照組80例,單純用促心肌代謝藥。結果:治療組總有效率99.16%,對照組總有效率80%(P<0.01)。提示本方具有清心解毒,活血化瘀,對病毒感染的心肌細胞具有明顯的保護作用。

馬維勇【31】將197例病毒性心肌炎病人隨機雙盲分爲複方板藍根治療組133例和對照組64例病人進行自身前後對照開放性試驗。治療組病人服用複方板藍根顆粒(成分:板藍根、大青葉、連翹、拳參),對照組病人用ATP40mg+CoA100ug+VitC2g+5%GS500ml靜脈滴注。在治療前後觀察病人臨牀症狀,心電圖及24小時動態心電圖、血清心肌酶和肝腎生化檢驗。結果:治療組病人服藥後主覺症狀消失及各項檢查基本正常的有效率93.2%,。治療室早的有效率85.5%優於對照組(p<0.05)。柯薩奇病毒抗體中和試驗CoxB1-6由治療前是正常值的3倍―4倍下降到正常值(p<0.05)。認爲複方板藍根顆粒治療病毒性心肌炎患者是有效的。

陸培芬【32】運用自擬的“寧心方”治療病毒性心肌炎後遺症90例的結果顯示:治療組臨牀總有效率88.9%,優於對照組的60%(p<0.05)。臨牀症侯、心電圖改變和血清心肌酶譜異常的好轉情況,治療組均優於對照組。指出寧心方具有益氣養陰、寧心安神、行氣活血功效,是治療病毒性心肌炎後遺症的有效方劑。

魏強華等人研究報道【33】:複方四參飲沖劑(主要成分爲太子參、丹蔘、南沙蔘、苦蔘、廣鬱金等,製成顆粒劑)對病毒性心肌炎後心律失常的療效確切,而且無明顯副作用。

參麥注射液是由紅參、麥冬提取的注射液,在應用參麥注射液治療病毒性心肌炎的多項臨牀研究中發現【34-37】:麥冬有穩定心肌細胞膜,減少胞漿酶LPH外漏的作用,同時,有正性肌力的作用。故應用參麥注射液除具有抗心衰作用外,還能改善心肌組織代謝,增加心肌細胞血流量,提高心肌耐氧缺氧能力,減少心肌耗氧量,並有保護、修復心肌細胞及一定的抗心律失常作用。臨牀應用療效較佳,值得推廣。

3)中藥聯合治療研究:

如前所述,大量的研究已證實各類中藥單方、複方治療病毒性心肌炎有着明確療效。近年來在前者研究的基礎上,通過對藥物聯合治療病毒性心肌炎療效的臨牀觀察發現:中藥聯合治療病毒性心肌炎有着顯著的療效。如:王照程【38】的臨牀觀察顯示:穿琥寧粉針劑合參麥注射液聯用在症狀療效和心電圖療效上明顯優於單純西藥對照組。二藥聯用具有抗感染、提高機體免疫功能,防治心肌炎性損傷,改善心肌供血,抗心律失常及改善心臟房室傳導阻滯多種功能,是治療急性病毒性心肌炎的有效措施之一。複方丹蔘、黃芪注射液治療病毒性心肌炎的研究表明【39,40】:治療組的治癒率及總有效率均明顯高於對照組(p均<0.05)。此二者聯合應用治療病毒性心肌炎療效顯著。尹旭斌【41】用生脈合複方丹蔘注射液治療急性病毒性心肌炎進行臨牀觀察結果:治療組療效明顯高於對照組,並認爲兩藥聯用能益氣養陰、活血通脈養心;抗氧自由基和抗脂質過氧化損傷,增強免疫功能,防治心律失常,改善心功能及心肌供氧供血,有利於炎症吸收,促進受損心肌的恢復。

由以上研究可見,每位醫者從VMC發病機制的一方面着手辨證施治,雖用藥、組方各異,但均能有效地改善病情,取得較好的臨牀療效。這正反映了VMC病機的複雜性與多樣性。同時也提示,中醫藥治療VMC具有相當大的潛力。

3.實驗研究:

1)單味藥研究:

孫寒等【42】利用小鼠建造了柯薩奇B3病毒感染心肌炎動物模型,研究高山紅景天酪醇對模型小鼠免疫功能及體內抗氧化酶活性的影響的實驗結果顯示:高山紅景天酪醇通過對心肌細胞內IFN―γ水平的調節作用,增強了模型免疫抗病毒能力。其對機體內免疫調節的正向促進作用是其抵抗柯薩奇B組病毒感染的重要生物學機制之一。並進一步證明,高山紅景天酪醇通過調節心肌細胞內SOD和GSH-Px活性來抑制了自由基的損傷作用是其抗柯薩奇B組病毒感染的又一生物學機制。

蔡飛等【43】在大蒜多糖治療小鼠柯薩奇病毒性心肌炎的實驗研究中發現:大蒜多糖治療組與模型組相比小鼠存活率明顯增高,心肌組織病理損傷減輕,血清心肌酶、MDA、NO含量顯著降低,GSH―Px活力升高,心肌組織中病毒滴度及iNOS表達降低。表明:大蒜多糖對實驗性小鼠病毒性心肌炎具有治療作用。

2)中藥複方實驗研究:

李談等【44】以益氣養陰、活血化瘀藥物丹蔘、太子參、生地、川芍爲主,配以清熱解毒的大青葉等藥物製成心復康水煎劑採用口服給藥,觀察其對“資蟾骨瘓奘上赴及外周血嗜中性白細胞吞噬活性的影響的實驗研究中發現:心復康可通過激活吞噬細胞的免疫過程,加強其吞噬能力,促進心肌康復。

黃星原等【45】以黃芪、龍骨、沙蔘、遠志等八味中藥製成“黃龍”口服液灌治小鼠的研究表明:該藥可降低小鼠受染後的病死率,並可延長存活時間,與對照組比較,差異均有非常顯著意義(P<0.01)。電鏡觀察結果表明,該藥有維持心肌細胞、肌絲、肌纖蛋白結構,清除病毒和細胞代謝產物,促進線粒體結構的儘快修復,延緩心肌細胞變性、溶解和壞死的作用。

成建定等【46】研究表明:補中益氣湯較能有效抑制心肌病毒基因的複製,改善細胞免疫功能。明顯減輕急性VMC的心肌”洌而且療效優於單味黃芪。

王玉林等【47】的中藥芪芍五味合劑(由黃芪、赤芍、五味子組成)對病毒性心肌炎小鼠心肌細胞凋亡和壞死的影響研究結果顯示:正常小鼠應用中藥治療對心肌細胞凋亡和壞死無明顯影響,而心肌炎小鼠服用中藥治療從第7天開始心肌細胞的凋亡率和壞死率明顯低於其他感染組小鼠,說明黃芪、赤芍、五味子既能影響病毒感染所誘導的心肌細胞凋亡,又可保護感染病毒小鼠心肌免受病毒的直接損傷,使心肌細胞壞死減少,心肌炎性反應減輕。同時發現,該複方製劑對心肌細胞凋亡和壞死有明顯的抑制作用,後期可加快心肌”淶幕指礎

三、研究思路:

中醫藥治療病毒性心肌炎的研究已取得了很大進展。但也存在一些不足之處。其一,臨牀大樣本的研究較少,且部分臨牀研究無對照組;其二,療效評價缺乏客觀、統一的標準,故對這些臨牀療效的高低難以評價;其三,缺乏多種給藥途徑。靜脈給藥雖已廣泛使用,但品種有限。且本病有一部分病情會遷延而成慢性過程,需要長期服藥治療,故湯藥煎服法就顯得煩瑣、不便。發展丸、散、片、膏等劑型及皮膚、粘膜等途徑給藥,既適合長期應用,也使病人更易於接受。此外,實驗研究的指導思想來自西醫對VMC和中草藥的認識,缺乏系統的中醫理論指導,有悖於中醫藥的研究規律.難於發揮出中醫藥理論之整體觀、辨證施治、中藥組方的強大優勢。這些也正是今後研究努力的方向。

相關文章
評論