肝硬化證治思考

時間: 2011-03-07

陳瑞春

肝硬化是一種常見的慢性肝病,屬難治症之一。茲就其病因證治以及幾個值得商榷的問題,分述於後:
  1 病因病機
  中醫沒有肝硬化之名,但有肝硬化病之實。自《內經》所載的鼓脹、蟲鼓、水鼓等均系肝硬化的病變,歷代醫家對本病的治療,方法繁多,沿引至今仍可有效地指導臨牀。
  西醫認爲,肝硬化是由不同原因長期或反覆發作而引起的肝細胞彌慢性實質性病變,包括肝細胞變化、壞死、再生,肝結節與纖維化形成,最後導致肝小葉結構破壞,假小葉形成,致使肝臟逐漸變形、變硬。
  從目前臨牀實踐看,導致肝硬化的最主要因素是:肝炎後導致肝硬化、血吸蟲引起的肝硬化,以及酒精中毒的肝硬化。這是常見的3種類型。究其病因,喻嘉言歸納爲水裹、氣結、血瘀。從其形成硬化的因果關係看,實際上它涉及氣血水瘀積於內,肝脾腎3髒受損。尤以肝鬱氣滯、脾胃失調,或肝強脾弱、腎陰不足爲主要病理反應。後期可累及於腎,動搖人身根本,病入膏肓,難以爲力,多爲難治之症。
  2 辨證施治
  2.1 肝鬱氣滯,脾胃失調 證候特點:面色晦暗,精神疲憊,有程度不同的貧血外貌,腹脹氣滯,脅間悶脹,腹部青筋暴露,蜘蛛痣有的顯露,有的不甚明顯,食納少,大便稀溏或溏而不爽,小便偏少,亦可出現下肢浮腫或全身浮腫,舌苔薄黃略膩,脈弦緩或緩弱。肝功基本正常,或轉氨酶稍偏高,乙肝5項有“大三陽”或“小三陽”或全陰不等。病機特點:肝鬱氣滯,脾胃失調。治法:疏肝理氣,健脾和胃。方藥:小柴胡湯合四逆散加減。處方:柴胡10g,黨蔘(或太子參)15g,法半夏10g,鬱金10g,青陳皮各10g,大腹皮10g,香附10g,青木香10g,枳殼10g,淮山15g,條芩10g,扁豆(或用白朮)10g,炒內金10g,炒谷麥芽各10g,旱蓮草15g,益母草15g 每日1劑,水煎分2次服。服30劑後視病情加三棱、莪術各6~10g。
  一般服1~2個月複查1次B超,如腹水消退後,可適當加三棱、莪術,減大腹皮等行氣藥。並可從第3個月開始,隔日服藥1劑,堅持服三個月左右。如無脾、肺氣虛證,不加其他補藥,如有消化不良,可少量服柴芍六君子湯加消導藥,與原方交替服用。
  2.2 肝強脾弱 腎陰不足 證候特點:面色黧黑,精神疲乏,夜寐躁煩,腹腫如鼓,按之灼手,青筋暴露,蜘蛛痣明顯,食納差,大使黑色或溏瀉灼肛,小便少(日不足800ml),舌紅少苔,脣紅口臭,脈弦實數。乙肝“大三陽”或“小三陽”並有蛋白倒置等。病機特點:肝強脾弱,腎陰不足。此種病例,即“木強克土”的病機,肝旺化火,灼傷腎水,其病勢較急重,甚至有消化道出血之虞。治法:抑肝扶脾,滋陰補腎。方藥:一貫煎加減。處方:太子參15g,南北沙蔘各15g,淮山15g,扁豆15g,丹蔘15g,龜板15g,鱉甲15g,炒內金10g,炒谷麥芽各10g,生牡蠣15g,知母10g,赤白芍各10g,青皮10g,鬱金10g,女貞10g,旱蓮草10g。每日1劑,分2次水煎服。
  一般地說,抑肝也不用苦寒直折瀉火藥,而是通過滋養肝陰,即所謂滋水涵木;扶脾藥以淮山、扁豆加健胃藥,不宜用白朮類剛燥藥;滋補肝腎藥以龜板、鱉甲、丹蔘、赤白芍,不宜用滋膩藥。至於軟堅散結藥,此時切忌攻伐過甚,如採用破血破氣,必然導致出血的嚴重後果,應慎之從事。用上述方法,若能得到滋養生息的效果,其他病狀可從長計議,再隨證治之。
  3 病案舉例
  鄒某某,男,56歲,農民,1995年12月11日初診。症見:面色黧黑,形體瘦弱,食納尚可,四肢浮腫,腹大青筋暴露,腸鳴氣滯,大便軟,日3~4行,小便黃,口不苦,口淡無味,舌苔薄,質稍紅,脈緩稍弦。B超示:肝硬化、中度腹水、脾腫大、膽囊壁粗糙。胃鏡:十二指腸球部潰瘍。血壓正常。血常規:WBC 12.5×109/L(N 0.79,L 0.19)。尿常規(-)。有血吸蟲感染史。
  患者在鄉里多次服利尿藥,腹水及四肢浮腫暫時消退,精神疲憊。初步診斷:血吸蟲病肝硬化腹水。擬法疏肝理氣,健脾和胃。四逆散加味:柴胡10g,赤白芍各10g,枳殼10g,青陳皮各10g,鬱金10g,白朮10g,廣木香10g,大腹皮10g,海桐皮20g,佛手片10g,旱蓮草15g,益母草15g,炒內金10g,炒谷麥芽各15g。服7劑,每日1劑,分2次溫服。
  二診:12月25日,服上方15劑後,腹脹減輕,按之柔軟,下肢浮腫消退,食納尚可,多食則腹脹,大便稀軟,日行1次,小便黃,口不幹苦,舌淡紅、苔黃白略膩,脈緩,守上方,去海桐皮、麥芽改爲10g。每日1劑,水煎服。
  三診:1996年2月5日,前方共進30餘劑。症狀基本消失,頭面四肢均無浮腫,食納正常,臉色轉爲清亮有光澤,精神好轉,舌淡紅、苔薄白,脈緩有力,不弦硬,守上方,加三棱5g、莪術5g。每日1劑,水煎分2次服。
  四診5月15日,患者服前方60餘劑,自覺無任何不適,飲食、兩便、睡眠均正常。精神充沛,能從事輕體力勞動,舌淡、苔稍厚,脈緩有力。囑其仍以上藥鞏固。每日1劑,水煎分2次服。
  五診:1997年 5月13日,病者自行隔日服上藥1劑,1年多均未中斷服藥。自覺無任何症狀,飲食、兩便、睡眠均正常,面色清亮有澤,脈舌均屬正常。處方:柴胡10g,太子參15g,枳殼10g,赤白芍各10g,炙甘草5g,白朮10g,鬱金10g,廣木香10g,佛手片10g,炒谷麥芽各10g,炒內金10g,旱蓮草15g,益母草15g,三梭6g,莪術6g,生牡蠣15g。囑仍隔日1劑,水煎服。
  1997年9月23日複查B超:肝硬化、膽囊壁毛糙、脾腫大。與1997年 2月 27日B超對照,肝質中等,略縮小。自覺均無不適,能參加勞動可負重50kg餘。病情穩定,臨牀痊癒。
  按:本例肝硬化腹水,其治療過程循序漸進,未見任何反覆。中藥治則本着疏肝理氣,健脾和胃,適度加入軟堅散結藥,始終以四逆散加味。本着補而不壅疏而不利,行氣不傷氣,活血不動血,軟堅不傷正的原則選擇藥物。總之,以柔克剛,取其平淡見功。值得一提的是,筆者所治肝硬化病例甚多,唯此例一舉成功者,尚屬首例,並已觀察隨訪近5年,病者健康正常,仍能參加體力勞動,來複發病。細推之,除上述辨證相宜,治療得當以外。還有一重要因素,病者爲農民,平素少有用藥,對中藥的敏感性高,只要藥中肯,療效穩定。
  4 幾點思考
  4.1 診斷問題
  4.1.1 四診與現代診斷:本病從中醫的望聞問切亦可清楚地作出診斷,但必須追問病史,屬於那一類型,如肝炎後肝硬化,可能因肝炎長期損害肝細胞,肝實質病變,在治療上難度更大,對辨證施治更要切中病機,針對性地治療。同時,應作多種臨牀實驗和物理檢查,如肝功能、B超等有關項目,以備前後對照,觀察病情,掌握用藥尺度。
  4.1.2 臨牀特徵:(1)肝硬化病人的面色應嚴格觀察。一般地說,肝病面色多暗滯,但不能暗至失澤,若面色晦暗或深暗,所謂“面色黧黑”,且呈木色無光澤,爲病重篤,預後多不良,應高度重視。(2)肝硬化病人的舌象,亦屬臨牀重要指徵。一般是以舌紅潤偏淡,苔輕浮爲佳;若深紅或紅而光亮,爲肝鬱化火,胃陰不足(同時也反映腎陰不足)是不祥之兆,如有苔者尚好;若舌紅無苔,病情十分嚴重,預後很不理想。(3)脈象作爲判斷肝硬化的預後,也是重要指徵。臨牀肝硬化病的脈宜緩軟不宜弦硬,尤以緩而柔軟爲佳;反之,脈大弦實鼓指,寸關尺三部弦硬,爲胃氣不足,大有傷陰之勢,無論其病情如何,預後都不良;尤其是晚期肝硬化,脈見弦數而硬,定爲死候。(4)腹徵亦是特點之一。如腹大如箕鼓脹,按之柔軟,爲水氣並蓄,治療尚屬有力可爲;如腹大繃緊,按之石硬,此則爲水氣血瘀,治療難度很大。前者皮溫適中,按之不灼手;後者皮溫很高,按之灼手。
  4.2 治則問題
  4.2.1 關於攻伐:肝硬化的治療,貴在綜合調理爲主,切忌峻猛攻伐,常法以疏肝理氣健脾和胃爲是,關鍵是保護脾胃功能,使病者能食能化,病有生機,治療有望。用攻堅破積藥,如三棱、莪術等,在脾胃功能穩定的情況下,可以中、小量配合健運脾胃藥應用。至於攻逐瘀血的蟲類藥,如虻蟲、水蛭、土鱉蟲之類,可以視病情與體質況狀,使用小量,間斷配合應用。筆者主張調補攻伐結合,用文攻不用武衛,且宜“打打停停”。因爲凡攻瘀破積藥,均對肝臟有程度不同的損害,如果反覆用,大量用,非但不利於病,反而有傷肝臟。《內經》中有大毒、小毒去病之多少,很有臨牀意義,確爲經驗之談。
  4.2.2 關於補益:肝硬化議補,總以清補、平補爲好,肝硬化的藥補,非常之難。因爲補氣可以助火,滋陰可以助溼。如黃芪補氣應配沙蔘、花粉、石斛之清滋,變溫補爲清補,滋陰藥以生地、石斛、女貞子、旱蓮草、赤芍、丹蔘之類爲宜,取其滋而不膩;溫補的應用極少,這是因爲肝病容易化火灼陰,所以在很長的病程中,多以陰傷爲著,故溫補藥極少應用。
  值得提出的是:食補在治肝硬化病中有特殊意義。前人有“藥補不如食補”的說法。在臨牀上有積極的治療意義。比如肝硬化病者,食用甲魚既可軟堅散結,又可補充蛋白,間斷地食用很有益處;還有泥鰍燉湯亦爲良好的佐食之品,這種有“水中人蔘”之稱的食物,既可補脾,又可利水,集藥物與食物爲一體的補品,比之用藥補更好。此外,如淮山粥、蓮子羹、苡米粥等藥用食補,於病都是有利之舉,可以補體療病,應廣泛採用。
  4.2.3 關於利尿:肝硬化腹水,採用利尿的辦法,這是臨牀中西醫都用的常法。但中西藥利尿都有傷陰之弊。所以,腹水利尿,應講究方法,用得恰到好處,於病纔有益。一般的情況,可用西藥利一下,不宜長期運用。用中藥利尿,方法甚多,可酌情用疏肝理氣、化氣利水;亦可用補脾利水,有時也可採用通瀉腑氣、泄下利水,亦有峻猛逐水。總之,應視病情,因勢利導。切忌利尿過甚,出現舌紅無苔,則應改弦易轍,選用其他辦法補救。不然則禍不旋踵,難以挽回敗局。
  以上是筆者在臨牀上治肝硬化的粗淺體會,供同道參考,不當之處,敬祈批評指正。

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