肝癌是全球第五、我國第二常見的癌症。
全球
50％以上的肝癌發生在我國，最主要的病因是慢性
乙、丙型肝炎(約佔80％)。
肝癌是高侵襲性的惡性
腫瘤，早期症狀不明顯。大多數患者就診時已至中
晚期，腫瘤已長得很大，屬大肝癌或巨大肝癌，其主
要症狀爲右上腹疼痛、上腹脹滿、乏力、消瘦，甚至
出現腹水、黃疸。只有10％～30％晚期肝癌患者能接
受根治性切除手術，整體預後很差，平均生存時間
只有3個月左右 。因此，加強肝癌的早期診斷，提
高中晚期肝癌的治療效果。是當前肝臟外科臨牀工
作的重點。
1 手術治療方法選擇
中晚期肝癌首選手術爲主的綜合治療。常用的
手術治療方法有根治性肝切除、姑息性肝切除、術
中射頻消融、術中氬氦刀冷凍、術中肝動脈和門靜
脈化療泵置入、二期切除、肝移植等。
1。1 根治性肝切除術手術指徵：1)單發的向外生
長的大肝癌或巨大肝癌。周圍界限較清楚或有假包
膜形成。受腫瘤破壞的肝組織<30％(可通過CT或
MRI測量)；或雖然受腫瘤破壞的肝組織≥30％ ，但
無瘤側肝臟明顯代償性增大。達全肝組織的50％以
上。2)多發性肝癌，癌結節<3個，且侷限在肝臟的一
段或一葉內 。需要指出的是癌結節侷限於肝臟並不是手術切除的絕對適應證。肝癌的多中心起源、
癌結節鄰近肝內大的血管及膽管、並存的肝硬化導
致的肝功能不全均影響根治性切除效果。
1．2 姑息性肝切除術適應證：1)多發性肝癌。癌
結節3~5個。超越半肝範圍者，行多處侷限性切除；
2)多發性肝癌。侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，影
像學顯示無瘤肝組織明顯代償性增大。達全肝的
50％以上；3)位於肝中央區肝癌。無瘤肝組織明顯代
償性增大。達全肝的50％以上；4)肝門部有淋巴結轉
移者，如原發肝癌可切除，應切除腫瘤的同時，行肝
門部淋巴結清除；5)周圍臟器(結腸、胃、膈肌或右。腎
上腺等)受侵犯，如原發肝癌可切除，應連同受侵犯
臟器一併切除：遠處臟器單發轉移性腫瘤(如單發肺
轉移)，可同時做原發肝癌切除和轉移瘤切除術 ]。
隨着對肝癌病理認識的深化，初步確定的合理
手術切緣標準是：1)肝癌直徑<5 cm，切緣應>2 cm；
2)肝癌直徑5～l0 cm，切緣應>1 cm；3)肝癌直徑>10
cm。切緣應>0．5 cm。滿足上述標準的肝切除，90％以
上可達到切緣無癌細胞殘留F3]。因此，在術中儘可能
保留更多肝臟組織。既提高了手術安全性，又有利
於術後康復及疾病的後續治療。
1．3 術中射頻消融治療 1999年Jiao等 率先報
道射頻消融可用於治療肝切除術中對側肝葉存在的無法切除的小腫瘤塊．這種新的治療策略增加了
原來認爲不能切除的肝癌的外科切除的可能性。基
本原理是射頻電極針周圍產生的高頻射頻波能激
發組織震盪，摩擦產熱，溫度可達60~110℃ ，使瘤
竈發生凝固壞死。另外．經高溫作用滅活後的腫瘤
組織，其細胞免疫表型發生變化，具有了疫苗作用，
從而提高機體的免疫能方．也可發揮特殊的抗腫瘤
作用。術中應用射頻消融治療可在切除較大肝癌病
竈的同時處理不同位置的較小病竈，避免了全行手
術切除可能引起的術後肝功能衰竭。對於腸道腫瘤
肝臟轉移的患者可在行腸道手術時應用射頻消融
處理肝臟轉移病竈，術中定位更加準確。腸道腫瘤
肝轉移往往爲多發，術前很難發現小的轉移竈．因
而術後複發率很高，可在術中射頻毀損已知病竈時
留置肝動脈化療泵．術後行肝動脈化療以防止復
發。有文獻報道，射頻治療毀損的體積與腫瘤周圍
血流的多少關係密切．可於術中短時間阻斷肝臟血
流從而加大毀損體積，但對大血管並不會造成損害
[5]
。位於肝靜脈與下腔靜脈間的肝癌，手術常常不能
徹底切除，斷面難以做到無癌殘留時可以行射頻治
療，血流可迅速帶走熱量而避免血管內皮損害．亦
可達到腫瘤組織徹底凝固壞死的目的。但因大膽管
內的膽汁流動較慢，不能耐受高溫損害而會引起膽
瘻，因此對鄰近肝門區的肝癌不宜行射頻治療。
1．4 術中氬氦刀冷凍治療 氬氦刀爲一種有數個
能單獨或組合使用的熱絕緣中空超導刀，刀頭中
空，高壓氬氣在刀尖形成快速低溫(可達一140℃)，
將細胞迅速冷凍成冰球，然後通入氦氣迅速回暖，
在溫度從一40℃ 回升到一20℃ 的過程中．冰球發
生膨脹爆裂。驟冷驟熱的過程使細胞內外冰晶形
成、細胞脫水、電解質毒性濃縮及微血管破裂造成
缺氧等聯合作用導致靶區細胞死亡，對腫瘤細胞產
生殺滅作用。主要適用於：1)巨塊型或瀰漫型肝癌，
無法手術切除病竈者；2)肝癌主瘤切除後，餘肝或
切緣有殘餘癌者；3)複發性肝癌，因餘肝小，切除後
肝功能可能失代償者；4)轉移性多發小肝癌者。
1．5 術中肝動脈和門靜脈化療泵置入對於經手
術探查證實肝癌無法行根治性切除或切除腫瘤未
能達到根治性切除標準者．可術中插管至肝動脈、
門靜脈．並將化療泵體埋入切口附近上腹部皮下組
織．以備術後化療栓塞之用。行術中肝動脈、門靜脈
插管．一方面可以實現插管準確到位，根據肝癌是
左右肝多發還是單發．分別選擇肝固有動脈、門靜
脈主幹插管或一側肝動脈、門靜脈分支插管；另一 方面可同時做肝動脈結紮或門靜脈支結紮。
1．6 二期手術切除主要適用於：1)巨大肝癌．切
除後剩餘的肝臟難以維持生命；2)位於中央或肝門
部的肝癌，緊鄰或累及大血管；3)肝硬化嚴重，估計
切除後剩餘的肝臟功能無法代償。對於這些難以一
期手術切除的肝癌．可先行肝動脈結紮或栓塞、門
靜脈結紮或栓塞 及局部消融治療等方法預治療，
待腫瘤縮小、餘肝再生、全身條件改善後，有選擇地
行二期手術切除，可明顯提高肝癌的療效，甚至達
到臨牀治癒。目前對二期切除預治療的時間尚無統
一認識，一般認爲以1―2個月爲宜。過早手術，因腫
瘤無明顯縮小、肝功能恢復不好，達不到根治切除
目的；過遲手術，則有造成腫瘤復發、轉移的危險。
二期切除的術式應以非解剖性局部切除或肝段切
除爲宜．以期最大限度地保留正常肝組織：對已累
及肝門和下腔靜脈的肝癌．術中應做好全肝血流阻
斷的準備，以防術中大出血。
1．7 肝移植 肝癌行肝移植術的指徵目前國內尚
無統一標準，國際上通常採用米蘭(Milan)標準：1)
單個腫瘤直徑≤5 cm；2)多發腫瘤不超過3個，每
個直徑≤3 cm；3)無血管浸潤；4)無肝外轉移病竈。
我國每年有超過10萬患者死於肝癌．如果嚴格按
照米蘭標準．許多肝癌患者將喪失治療機會，所以
我國肝癌肝移植的適應證相對要寬一些。通常認
爲，對於手術無法切除的大肝癌或多發肝癌．如明
確無血管侵犯(如門靜脈主幹或肝靜脈癌栓等)和
肝外轉移，可考慮作爲肝移植的相對適應證。對已
經有明顯的血管侵犯或有肝外轉移的患者是肝移
植的手術禁忌證。目前肝移植技術業已成熟，但供
體器官的極度短缺是限制其進一步發展的最大瓶
頸。成人活體肝移植對解決目前供肝匱乏的矛盾具
有重要意義．但活體肝移植仍是一個新興的術式，外
科技術仍需進一步改進，應在保障供者安全的前提
下．更好的減少受者近期和遠期的併發症。
2 介入治療方法選擇
儘管手術切除仍是中晚期肝癌的首選治療，但
對無法切除的晚期肝癌患者，單純的手術探查可能
加速病情的發展甚至使患者死於術後併發症。隨着
醫學影像介入技術的進步及治療手段的不斷提高，
介入治療已成爲治療不可手術切除的中晚期肝癌
患者的有效方法之一。常用的肝癌介入治療方法包
括經皮經血管治療和經皮非血管治療。前者主要包
括經肝動脈栓塞化療(transarterial chemoemboliza．
tion，TACE)、經肝動脈聯合門靜脈栓塞化療；後者 主指在超聲或CT引導下經皮穿刺瘤內局部治療。
2．1 TACE 對於術前判斷確爲無法切除的巨大肝
癌和多發性肝癌，首選TACE。其理論基礎在於肝臟
和肝腫瘤的血供特點：正常肝臟組織存在門靜脈及
肝動脈雙重血供。其中門靜脈供血佔2／3～3／4。肝動
脈供血僅佔1／4～1／3：而肝腫瘤病竈的血供90％來自
肝動脈，只有10％來自門靜脈。因此，對肝癌進行
TACE，可使腫瘤內藥物濃度比周圍靜脈給藥要高得
多，而由於肝的代謝作用，周圍血管藥物濃度並不
高。且栓塞阻斷了腫瘤的營養供給血管對正常肝組
織供血影響不大。因此，癌結節大部分壞死，而肝臟
功能不受損或受損不嚴重。有文獻報道，較好地選
擇適應證、超選擇性肝段化療栓塞和根據腫瘤反應
及患者耐受性重複治療，可以提高TACE的效益～
風險率(benefit―risk ratio)『8]。
近年來，經肝動脈灌注生物製劑，如干擾素、白
細胞介素一2、腫瘤壞死因子以及血管內皮生長因子
抑制劑等生物調節劑。已經應用於肝癌的介入治療
中，對提高機體免疫力、減輕化療不良反應、消滅殘
癌和微轉移竈具有重要作用『9]。
2．2 經肝動脈聯合門靜脈栓塞化療 肝癌存在肝
動脈及門靜脈的雙重血供，其中心部分以肝動脈供
血爲主。周邊部分主要由門靜脈供血，肝動脈系統
與門靜脈系統之間存在廣泛的交通支，肝動脈栓塞
後腫瘤可以從門靜脈系統獲得血供。且門靜脈血流
量呈代償性增加：肝癌主瘤周圍衛星竈或子瘤亦多
由門靜脈供血。故大多數肝癌在阻斷動脈血供後，
其瘤內仍有存活的癌細胞，並很快又獲得側支循環
供血而繼續生長。原發性肝癌常伴有門靜脈癌栓形
成。癌栓組織全部由門靜脈或肝動脈供血者分別佔
1／2及1／3，其餘亦具有雙重血供。因此，TACE治療
肝癌存在一定的侷限性，其療效受到影響。TACE聯
合門靜脈栓塞化療治療肝癌，可使癌竈以及癌栓的
血供阻斷更爲充分，癌竈內藥物濃度提高，使主瘤、
衛星竈、肝內轉移竈壞死，從而更爲有效地控制肝
癌的生長和復發『l。。。
2．3 超聲或CT引導下經皮穿刺瘤內局部治療
儘管上述各種方法能使絕大部分中晚期肝癌患者
獲得有效的治療，但仍有部分患者因肝功能明顯異
常、嚴重食管靜脈曲張、白細胞血小板計數過低、嚴
重心血管呼吸系統疾病等不能耐受手術和經皮肝
動脈或門靜脈插管化療栓塞治療。對這些患者需要
採取副作用少、反應輕、創傷小而較有效的治療措
施。常用方法是超聲或CT引導下經皮穿刺瘤內局 部治療，其基本原理是利用熱能、冷凍或蛋白質變
性破壞腫瘤組織，達到治療效果。目前應用較多的
方法有射頻消融、微波固化、氬氦刀冷凍、瘤內無水
乙醇注射等，並以射頻消融治療效果爲佳。主要適
用於單個腫瘤或癌竈≤5個，腫瘤直徑<5 cm。伴有
嚴重的肝硬化、大量腹水、門靜脈高度曲張，全肝體
積明顯縮小；肝切除術後近期復發的肝癌，不適宜
或患者不願接受再次肝切除者。
總之。中晚期肝癌的各種手術治療方法均可獲
得一定的治療效果，其中以根治性切除效果最好。
腫瘤介入治療很大程度上改善了中晚期肝癌患者
的預後。但目前尚缺乏一種特效的治療方法。爲進
一步提高肝癌的整體療效，延長患者的生存時間。
改善患者的生活質量。近年多采取以手術爲主的綜
合治療模式。根據各種方法的優缺點、患者的疾病
情況，進行科學選擇，發揮其最大療效，並使不良反
應減到最小．對當前中晚期肝癌的治療方案的確定
具有重要的實際意義。進一步探討肝癌發生、發展和
轉移的機制，深入探索針對肝癌不同階段的高效治療
方法，將是肝臟外科工作者今後不懈努力的目標