NCCN卵巢癌診治指南

時間: 2014-07-05
 週末參加了NCCN版指南的修訂會,現總結一下吧。 NCCN是21家世界頂級癌症中心組成的非營利性學術聯盟,其制訂的《NCCN腫瘤學臨牀實踐指南》不僅是美國腫瘤領域臨牀決策的標準,也已成爲全球腫瘤臨牀實踐中應用最爲廣泛的指南,在中國也得到了廣大腫瘤醫生的認可與青睞。  NCCN卵巢癌診治指南主要包括臨牀決策樹,說明以及參考文獻三部分,NCCN會定期對指南根據最新的文獻報道及研究結果做出更新,每年至少更新一次,所以能比較及時地反映出關於卵巢癌診治的研究新進展。此外,指南中的每一項建議都有循證醫學的證據,並根據所參考的文獻將建議劃分爲四級,更利於我們臨牀工作的參考。   由於存在患者特點、醫療水平與體制等方面的差異,在中國直接應用該指南仍存在一定困難。鑑於此,NCCN與中國腫瘤專家進行了密切的合作,着手製訂符合中國人羣的NCCN指南中國版。   卵巢癌主要包括以下幾種病理類型:卵巢上皮性腫瘤,卵巢交界性腫瘤(低度惡性潛能腫瘤)及一些少見的病理類型如生殖細胞腫瘤,性索間質腫瘤,混合苗勒氏管腫瘤等,以下討論主要針對卵巢上皮性腫瘤,主要討論其臨牀表現,分期手術,初次化療以及複發性卵巢癌的治療方法等。最後將總結一下中國專家對NCCN中國版修訂的一些建議。 在美國,卵巢癌是女性第五大惡性腫瘤,每年約有22,430新發病例,每年因卵巢癌死亡人數達15,280人次,佔因生殖系統腫瘤死亡人數的50%之多,多發於60歲左右的老年人,起病初期多無明顯臨牀表現,70%的病人在發現時已處於晚期。 一、主要臨牀表現 可疑的盆腹腔包塊,腹脹,腹水,症狀輕重主要取決於腫瘤的大小,位置,侵犯鄰近器官的程度,腫瘤的組織學類型以及有無併發症。2008年NCCN指南新加入了腹膨隆,盆腹腔疼痛,進食困難,早飽,及泌尿系症狀。在一項ACS/SGO的一項研究,研究了卵巢癌病人與對照組間症狀上的差別,結果表明卵巢癌病人發生盆腔疼痛,進食困難,早飽及腹膨隆等的機率明顯增高,所以建議若以上症狀在一年內每個月出現12次以上,應高度警惕有無卵巢癌。這對卵巢癌的早期診斷有重要意義。那麼爲什麼我們要強調卵巢癌的早期診斷呢?大規模數據顯示,在診斷爲卵巢癌的病人中,I期的病人只佔20%,而I期的無病生存率可達80-95%,相比之下,60%的卵巢癌病人發現時處於III期,其無病生存率只能達15-25%,可見如果能在早期發現卵巢癌,將極大提高病人的預後。 二、輔助檢查 與既往相比,2008NCCN卵巢癌指南主要強調了遺傳/家族高風險評估。 三、卵巢癌初始治療 2008年指南主要在對有既往不完全手術史的病人治療上有一些新的變化:對於II,III,IV期病人若有可切除的殘餘竈可行腫瘤細胞減滅術,但若病竈不可切除可行6程化療,也可先行3程化療後行中間型腫瘤細胞減滅術,再行術後化療。 治療的基本原則如下: 外科減瘤術將殘餘瘤降至1cm以下能極大提高病人的預後 根據手術病理分期及病理類型決定相應的化療方案。 現代影像學技術在決定病變範圍時並不能顯示其優越性。 若既往手術不完全,並且存在有不可切除的殘餘竈,在三程化療後進行的中間型腫瘤細胞減滅術在某些研究中證實可以提高生存率。 而對於中間型腫瘤細胞減滅術,歐洲以及美國的兩項研究分別得出了不同的結論,歐洲的研究指出進行腫瘤減滅的患者其在生存率以及疾病無進展時間上都有有統計學意義的延長,而美國進行的同樣研究則沒有見到明顯的統計學差異。 四、初治化療方案 過去的幾十年裏,針對卵巢癌的化療方案有了很大的進展,使得病人的生存時間由初始的一年提高至目前的五年甚至更長。在獲得病理分期後,目前卵巢上皮性腫瘤的標準化療方案爲TC方案,而對於II,III,IV期的病人,除了選擇靜脈化療外,還可選擇腹腔化療(I級證據),或中間型腫瘤細胞減滅術。 卵巢癌上皮腫瘤化療方案的發展簡史:1970's的單藥順鉑,80年代順鉑聯合用藥方案CDDP/CTX,90年代的卡鉑CBDCA/CTX,90年代中期的紫杉醇, 關於腹腔化療:卵巢癌治療史的飛躍。1996年III級證據,2000年II級證據,2008年I級證據。GOG172研究:先給患者靜脈應用紫杉醇135mg/M2
24小時,對照組CDDP75mg/M2 q21d*6,實驗組CDDP100mg/m2
IP,紫杉醇60mg/m2 IP d8,
q21d*6,實驗組在總體生存率及疾病無進展時間明顯高於對照組。能使總生存時間平均提高長達17個月之久,17個月的提高在腫瘤治療上是一個顯著的提高。 五、鞏固化療的問題 對於獲得臨牀完全緩解的病人,NCCN建議可進行觀察,或緩解後的紫杉醇鞏固化療。有研究證實12個月的紫杉醇鞏固化療較3個月的鞏固化療能明顯延長疾病無進展時間。故指南中建議進行12個月的紫杉醇鞏固化療,爲IIB類證據。 六、隨訪 2年內每2-4個月複查一次,以後3年每半年隨訪一次,然後每年隨訪。 六、復發卵巢癌的治療 統計發現,對於卵巢癌初治治療後臨牀完全緩解率可達60-80%,而其中只有50%的病人能達到病理完全緩解。也就是說其中有50%的病人還有可能復發,而臨牀中能達到無病生存的病人只佔到15-25%,可見覆發率高達80%,但是對於復發病例,不幸的是,目前尚未找到理想的被證實有效的治療方法。治療方案的選擇主要取決於初始緩解的時間以及病人的臨牀表現。 復發主要有以下幾種類型:既往無化療史的復發,有化療史的臨牀復發,以及有化療史的單純CA125升高。前者則按初治方案進行,若只有單純CA125升高既往有手術史,可觀察至臨牀復發也可立即治療。對於後兩者的治療方案主要取決於復發的時間。 研究發現,對於復發病例,聯合用藥較單藥能延長生存時間。 復發病例化療藥物的發展。
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