卵巢惡性腫瘤的放射治療張國楠,郎錦義
中圖分類號:71 文獻標識碼:
卵巢惡性腫瘤的治療原則是以手術爲主,術後主要輔
以化療"儘管近年來綜合治療在該惡性腫瘤的治療中佔有重要地位,從放射生物觀念也已證明放療對卵巢惡性腫瘤的治療有一定效果"但是,與手術聯合化療比較,或僅作爲
術後輔助治療與化療比較,單純放療並無治療優勢,原則上
仍不採用"而術後輔助放療對卵巢惡性腫瘤中佔絕大多數
的上皮性癌的作用也一直存在爭議"
腹腔內播散是卵巢惡性腫瘤最常見的轉移途徑,約
85%的患者在滿意的手術後,腫瘤首先在腹腔內復發,腫瘤
腹腔內種植是最常見的治療失敗的原因,故全腹放療對卵
巢惡性腫瘤術後的輔助治療可使其治癒率增加"從卵巢惡
性腫瘤細胞對放射敏感性的生物測定顯示,大多數卵巢惡
性腫瘤,包括卵巢癌對放射屬於低度敏感性,而僅無性細胞
瘤!顆粒細胞瘤等極少數腫瘤對放射敏感"
1 放射治療原則
111 卵巢上皮性癌的放療原則 放射治療作爲卵巢癌的
輔助治療方法,可有術前!術後兩種方法選擇,但目前主要
採用術後放療方法,其治療方法可劃分爲全腹盆腔放療!單
獨盆腔放療以及腹膜內放射性同位素治療3種方法"
112 無性細胞瘤的放療原則 衆所周知無性細胞瘤對放
射敏感,過去的治療方法多主張採用手術與術後輔助放療,
療效顯著"但由於患該腫瘤者多爲幼女或少女,需要保留
生育功能與卵巢功能,故目前的治療原則是在保留生育功
能的手術後,輔以化療,同樣取得了極爲滿意的療效"放療
僅用於少數腫瘤復發患者"
2 放射治療適應證
(1)從目前衆多已發表的資料分析,卵巢上皮性癌術
後放療適應證以期高危患者!期患者的治療爲主,期
患者則多采用化療聯合放療"(2)卵巢上皮性癌的早期高
危患者應考慮腹腔內同位素放療"(3)卵巢上皮性癌期
患者可考慮術後全腹盆腔放療,或腹腔內同位素放療聯合
盆腔放療,也可化療聯合盆腔放療"(4)卵巢上皮性癌
期患者術後殘留病竈直徑<2者,可考慮全腹盆腔放療"
如無殘留病竈者,原則上治療效果更好"(5)卵巢上皮性
癌二次手術後有殘留病竈者,可採用局部小的放療方式"
(6)無性細胞瘤因爲淋巴轉移爲其主要早期轉移途徑,故
對於期這樣的早期患者也可建議採用放療,放療方式應
考慮半盆腔及腹腔淋巴轉移區"但由於該腫瘤對化療也很
敏感,故對需要保留生育功能與卵巢功能的年輕患者應慎
用放療"對腫瘤復發者可採用放療或放!化療聯合治療"
(7)對於其他類型的卵巢惡性腫瘤原則上對殘留局部病竈
可採用放療姑息治療,以期減少患者痛苦,提高生活質量"
(8)無腹水"大量腹水常給體外放療的劑量學增加困難"
另外,放射野也不夠穩定,使定位和照射目標不準確"(9)
無腹部放療史"
3 相關放射敏感性與放射耐受性
3.1 腫瘤放射敏感性 放射敏感性受各種因素的影響,腫瘤組織的細胞類型是影響的主要因素,但腫瘤細胞的增殖
能力!細胞週期時相的變化!氧程度等也是非常重要的因
素,因而構成了劑量效應關係來決定惡性腫瘤的不同細胞
類型的放射敏感性"目前的研究顯示卵巢上皮性癌系敏感
性中度偏低的惡性腫瘤,就此而言,其中漿液性癌相對其他
病理類型來說對放射最敏感"
3.2 正常組織的放射耐受性 正常組織的耐受性是影響
放射治療實施的重要因素,在放射治療上劑量的併發症與
腫瘤控制決定了治療療效"在全腹盆腔放療中,肝臟和腎
髒的放射耐受劑量很低,肝臟的耐受劑量不能超過
2500,腎臟的耐受劑量不能超過2000,否則將導致
放射性肝炎和腎功能衰竭"
4 卵巢癌放療技術
411 腹腔內同位素灌注 主要針對早期無殘留或鏡下殘
留病竈的患者術後輔助治療,常用放射性同位素爲磷
32(32)和金(198),臨牀常用32標記的膠體,其能量爲
0169,其輻射深度爲115~3,故更適合無殘留或鏡
下殘留病竈的患者術後治療"
41111 方法 (1)一般應用15~20(516@108~714@
108)的32標記膠體,在術後12以內給藥最恰當,這樣
可避免術後時間過長而形成的腹腔內粘連發生,粘連的發
生必然造成同位素分佈不均勻致治療受限,從而影響療效"
(2)在腹腔內置入兩條腹腔導管,可採用腹腔鏡置放方式,
一根置於右上腹部,另一根置於左下腹部,在32治療前,先
採用4(115@108)(99)硫膠體與生理鹽水同時注
入,然後使用閃爍攝像以瞭解腹腔內同位素分佈狀態,其目
的是觀察腹腔內有無包裹形成,來決定最終是否需要32隨
後注入"(3)各715(218@108)的32與生理鹽水
250混合通過上!下各導管注入腹腔,完成後再用2生
理鹽水注入腹腔,使藥物均勻分佈,並每10~15改變體
位1次,維持2"(4)估計組織表面32的劑量爲10
(317@108),約爲放射劑量30,一般在24內32即已
固定於腹腔內各組織表面"
41112 療效與評估 目前認爲對期卵巢癌採用該方法
與單用口服馬法蘭化療比較,其5年存活率分別爲78%與
81%,雖然二者差異無統計學意義,但32的毒性更小,發生
白血病的危險性更低"而採用32與順鉑化療比較,隨機性
研究卻未能證實32對提高存活率有優勢"
32腹腔內放射法的併發症主要是可導致小腸梗阻,發
生率爲5%~10%;急性反應主要是一過性腹痛,發生率爲
15%~20%,同時在實施過程中常出現放射劑量分佈不均
勻等問題,故目前多已被順鉑化療所取代"
4.2 全腹盆腔外放射 該技術主要分成全腹移動條技術
和全腹盆腔放射技術"由於腹腔內的臟器運動,對物理劑
量分佈存在一定的劑量誤差,故全腹移動條技術已很少採
用"近年隨着對放射劑量)))分次效應的認識,致使全腹
盆腔大野技術已能達到放射性生物劑量要求,並且劑量物理分佈均勻!合理,實施更爲方便"但需指出的是,該技術僅對卵巢癌治療提供一種潛在性治療途徑,不能取代化療
而作爲首選輔助治療"多數情況下使用於~期患者,
一般適用於高危患者或化療療效較差的一部分選擇性患
者,通過治療可達到療效增益的結果"
41211 方法 (1)採用6~8高能射線,能量的選擇
保證劑量分佈差異應控制在[5%"(2)治療野的設計"
應包括全腹腔!腹主動脈周圍!盆腔及腸繫膜淋巴結和膈的
範圍"上界:靜止呼吸時的膈平面上1~2,左!右上界應
有高低差別,一般在第10胸椎的平面"下界:應爲閉孔的
底部,包括全盆腔"左右界:應包括全腹!盆腔,腹腔爲雙側
腹膜外2或開放側界;盆腔爲髂內!外淋巴結外1~2"
盆腔照射野在全腹腔完成後單獨採用,一般使用前後兩野
或四野技術,上界爲第5腰椎平面,下界不變"(3)劑量要
求"腹腔照射劑量爲2215~30,分割劑量爲每次110~
115,常規5次/周,劑量>30已被證實無治療益處;計
算劑量以腹平面中點計算;也可採用超分割方式治療,即每
次劑量爲018,每日2次"盆腔放療劑量達45~50,在
全腹盆腔放射完成後加量,每次劑量118~210,5次/周;
也可超分割放療每次112,每週2次"由於卵巢癌的放
療常是與化療相結合,故不使用在全腹放射結束後腹主動
脈旁的淋巴結區加量照射,以避免加重併發症"在照射中
使用5(5個半價層)厚鉛在後野保護腎區,使腎的劑量
控制在[18,在前!後野使用1厚鉛保護肝右葉;也
可在後程使用5厚鉛保護肝臟,總的要求右肝最大劑
量應<25,如全腹盆腔放射劑量爲2215時,也可右肝
區無需擋鉛保護"(4)擺位要求"仰臥位平臥於牀面,採
用撰位膜固定腹部!盆部,也可等中心擋鉛前!後兩野放射,
以確保治療精確性"
41212 療效與評估 醫學科學院腫瘤醫院採用全腹盆腔
外放射輔助治療分化差的卵巢癌患者,期術後治療的5
年存活率爲92%,期的5年存活率與單獨手術比較,由
2315%提高到37%,期則無明顯差異"報道對化
療後仍有殘留病竈在<2的患者採用輔助放療,5年存
活率可提高30%左右"但上述實驗均是非隨機研究結果"
總的結論是殘留病竈<2!化療難以達到病情緩解療效
的患者,採用輔助放療有一定的益處,而對無殘留病竈的病
人採用輔助放療與化療療效比較,其5年存活率差異無統
計學意義"
41213 併發症 主要併發症表現以急性胃腸道反應爲主,
75%的患者有腹瀉,一般是~級;65%的患者有輕度
(級)噁心症狀,嘔吐極爲少見"骨髓抑制損傷較少見"
晚期併發症主要是小腸梗阻,這與劑量及劑量分割方式有
關,聯合化療可使發生率呈增加趨勢"
5 無性細胞瘤放療技術
無性細胞瘤與顆粒細胞瘤均是放療敏感腫瘤,但同時
化療敏感性也極高,主要是採用鉑類藥物化療"放療技術主要是同側淋巴照射"
511 方法
51111 照射野 上界爲胸椎10~11椎體平面,後界爲閉
孔頂端"左右界:應包括腹主動脈旁淋巴結,左腎門淋巴
結,同側盆壁外2,即同側盆腔動脈旁淋巴結與髂淋巴
結"
51112 劑量 劑量爲25~30,以中平面計算劑量,每週
劑量爲715~9,常規分割方式,即5次/周"如>5以
上覆發的淋巴結,應加量10,使總劑量達35~40;在
20~25時應保護腎區"
51113 擺位技術 病人仰臥位,採用可塑固定膜固定,可
等中心技術擋鉛照射"
512 療效與評估 期無性細胞瘤採用放療或化療均能
治癒,即便期採用放療5年存活率仍可達80%~90%,
一般採用手術治療主要是於分期有利,同時可保留生育功
能與卵巢功能,但手術範圍應注意無需任意擴大"採用放
療常易引起卵巢去勢,故目前放療已逐漸被化療所取代"
儘管存活率高,但隨分期發展,其複發率也同樣增加,2/3
復發竈侷限於對側卵巢!腹膜後!盆腔,故採用再放療!化療
仍可成功治療該疾病"放療併發症主要表現爲輕度噁心,
晚期損傷主要是卵巢去勢"