急性闌尾炎門診病歷

時間: 2011-08-13
 
 女性,26歲,已婚。腹痛、腹瀉、發熱、嘔吐20小時
  於2001年3月12日入院患者於入院前24小時,在路邊餐館吃飯,半天后,出現腹部不適,呈陣發性並伴有噁心,自服654-2等對症治療,未見好轉,並出現嘔吐胃內容物,發熱及腹瀉數次,爲稀便,無膿血,體溫37-38.5℃,來我院急診,查便常規陰性,按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療,晚間,腹痛加重,伴發熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹瀉,夜裏再來就診,查血象WBC21×109/L ,急收入院。
  既往體健,無肝腎病史,無結核及疫水接觸史,無藥物過敏史。月經史13(1/27-28),末次月經2001.2.25。
  查體:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,發育營養正常,全身皮膚無黃染,無出血點及皮疹,淺表淋巴結不大,眼瞼無浮腫,結膜無蒼白,鞏膜無黃染,頸軟,甲狀腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齊未聞及雜音,雙肺清,未聞乾溼羅音,腹平,肝脾未及,無包塊,全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍爲著,無明顯肌緊張,腸鳴音10-15次/分。
  輔助檢查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%,桿狀8%,尿常規(-),大便常規:稀水樣便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
 
[分析]
一、診斷及診斷依據(8分)
 (一)診斷 急性闌尾炎(化膿性)
 (二)診斷依據
  1.轉移性右下腹痛
  2.右下腹固定壓痛、反跳痛
  3.發熱,白細胞增高
二、鑑別診斷(5分)
  1.急性胃腸炎、菌痢
  2.尿路結石感染
  3.急性盆腔炎
三、進一步檢查(4分)
  1.複查大便常規,血常規
  2.B 超:回盲區,闌尾形態
四、治療原則(3分)
  1.抗感染治療
  2.開腹探查、闌尾切除術
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評論
第1樓 熱心網友 2013-05-16
發熱、伴轉移性右下腹疼痛1天。 既往體健。 查體:T38.3度,神志清,痛苦貌,心肺(-),腹部緊張,右下腹麥氏點壓痛,輕度反跳痛,移動性濁音(-),腸鳴音正常。 初步診斷: 急性闌尾炎?處理: 血常規 腹透 右下腹B超 建議休息 患者要求保守治療, 給予菌必治、左氧氟沙星治療。