卵巢癌的手術治療

       卵巢癌初診就診時70-80%已屬Ⅲ-Ⅳ期晚期病變，對晚期病人目前治療水平5年存活率仍爲20-30%。  治療原則：       以手術治療爲主的綜合治療。       化療（聯合化療爲主）爲重要的輔助治療。       放療侷限於局部治療。       免疫治療：單抗、LAK 、白介素等等 卵巢癌轉移途徑 1．    向臨近器官及組織直接浸潤 2．    種植爲整個腹膜擴散 3．    腹膜後淋巴系統轉移          淋巴轉移率爲54.9%，盆腔及腹主A淋巴結轉移機會極多，原發左卵巢盆腔淋巴結轉移爲53.1%，原發右側爲5.9%，左側高於右側，Ⅰ期卵巢上皮癌轉移率爲16.2%。           卵巢癌對化療可發生反應，但先決條件是腫瘤直徑小於2cm，小型癌竈對藥物纔有效，故一般認爲應採用手術治療和化療相結合的治療方針。   卵巢癌手術無固定規範術式，手術的步驟可遵循如下： 一、              手術適應症：一切卵巢癌患者可不受任何限制地接受手術，尤其是初治患者，並應進行徹底手術治療，手術徹底性與療效有直接關係。 化療>6療程可改善有殘存癌的3年生存率，特別是<2 cm的殘存竈，術後殘存竈大小是影響預後的主要因素，故初次手術應努力減少殘存竈。   二、              相對禁忌症 1．             滿腹廣泛的腫瘤種植，但原發竈很小。 2．             腫瘤細胞廣泛侵及大部分小腸腸管或系膜。 3．             大量胸腹水，嚴重影響呼吸循環功能，一般情況衰弱，不能耐受手術，可術前化療控制胸腹水，改善一般情況，糾正電解質紊亂等。大量胸腹水―放腹水―腹腔大聯合化療一療程―改善身體狀況―手術治療。術前腹腔鏡診斷。胸水術前用藥控制。腹腔鏡檢查前先放腹水，再做腹腔鏡取活檢。 三、              手術前準備 1．  手術者 l         加強診斷警惕性，避免術前漏診，術前充分準備。 l         對卵巢癌臨牀規律和特點加強理解 l         術者除具備婦科手術基礎外，應掌握基本外科處理原則和技術，隨時應付術中可能遇到的問題，或取得外科醫師的協作，爭取合作完成手術。 l         鍥而不捨的精神 2．  患者 一般性術前檢查和其他婦科手術前準備相同 全胃腸檢查，包括鋇餐造影和鋇灌腸檢查，必要時行胃鏡及纖維結腸鏡檢查 各項泌尿系統檢查：腎及輸尿管超聲，膀胱鏡檢查，靜脈腎盂造影，腎圖。 B超；上腹肝、 膽、 脾、胰等 胸片 CT；盆腔、腹腔，包括腹膜後。 腫瘤標記物檢查：CA125，a-FP、HCG、LD、CEA等 有嚴重內科疾病者，術前商情內科、麻醉科會診。 腹腔鏡檢查及活檢（術前診斷的重要性） 注意術前後放腹水，以減少臍部種植，既往腹腔鏡術後放腹水，現在先放腹水，再做腹腔鏡，然後化療，最後手術。 淋巴造影；估計有無淋巴轉移，淋巴轉移率大於50%。 腸道準備：口服腸道抗生素3天                     飲食：3天半流食，1天流食，1天禁食                     洗腸：肥皂水2天，清潔灌腸1天                     口服甘露醇，潘瀉葉等 配血2000-3000毫升 術前化療：控制胸腹水，糾正患者一般情況 患者本人及家屬談話；介紹病情，手術計劃及可能發生的意外情況，特別是對腸切除及結腸造簍的可能性。   四、              麻醉    連續硬膜外麻醉：2個穿刺點放導管    全麻；採用現代化的氧氟醚類吸入最爲理想 術中行中心靜脈壓監測，心臟、呼吸監護。 稀釋血液的重要性：手術後無大出血的情況下才給全血，開始時大量輸液，血液稀釋。 五、              手術步驟 減滅術 1．           切口：腹正中切口，恥上至臍上四指或向上延長至劍突或雞肋向兩側延伸。 2．           探查  目的；瞭解腫物涉及的範圍和各臟器受侵的程度，全面估計切除的難度和可能付出的代價，並判定手術切除的內容和順序。 留腹水或腹腔沖洗液送病理。 順序：自上而下      腹腔內：橫隔-肝膽胰脾-雙腎-大網-小腸-結腸側溝-結腸繫膜                                   腹膜後：淋巴結情況，有無增大（沿腹主動脈及髂血管走行）                                   盆腔：子宮雙附件情況-卵巢腫瘤侵犯直腸、結腸的範圍和程度，子宮直腸窩及膀胱腹膜反折的侵犯。   3．膀胱附件的切除 Ⅰ期步驟與一般全宮附件手術相同，先是漏斗骨盆韌帶高位結紮 Ⅱ期或至晚期者多見，包塊充滿整個盆腔。子宮附件直腸、膀胱、腹膜粘成解剖無法辨認的大塊固定於盆腔中，手術方式自雙腹膜外間隙着手，打開骨盆漏斗韌帶，找到輸尿管，夾切卵巢動靜脈，從側方向中心將腹膜以卷地毯方式遊離，整個手術各韌帶及血管均在腹膜外向下斷離，同時剝離腹膜。膀胱頂部腹膜剝下局部可下撕，自陰道前壁切入，沿穹隆切至陰道後壁時可逐行直腸前壁。如直腸前壁侵潤淺，腫瘤可自直腸壁剝出，可保持腸管完整或有損傷時行修補術，如直腸受侵深達肌層，面積廣泛，則直接行部分直腸-乙狀結腸切除，連同包塊一同取下，爭取行吻合術。此類手術方法出血少，手術層次清楚，手術時間短，臟器損傷輕。 3．           網膜切除：可減少腹腔內腫瘤體積及轉移機會，防止大量腹水產生，有利於術後腹腔內化療。方法：自橫結腸下緣斷離，如爲網膜餅應以鈍性分離，自橫結腸上鬆解下來再行切除，肝脾曲受累嚴重時手術困難，必須切口大，暴露好，甚至將結腸兩側壁剪開遊離，拉下結腸，以利於殘留網膜轉移瘤的切除。注意手術中血管鉗脫落時血管會回縮。 4．           肝脾橫膈轉移 小結節不予切除，可電燒，肝實質內轉移，可行胃網膜右動插管術（現已不做），術後行動脈內灌注化療，侷限於肝葉者可行部分肝葉切除術，脾實質有轉移可行脾切除。 5．           腸轉移瘤手術 （1）卵巢癌腸轉移有突出的重要性：  腸轉移高複發率高，88.1% 腸轉移的致命性：大的腸轉移瘤術中不作處理或只做部分切除將發展爲致命的腸梗阻。 （2）卵巢癌腸道手術的可行性 腸轉移有三種類型： A淺表多發小結節，多見於小腸，也見於其他腸，電刀燒灼。 B 整個腸管或腸繫膜受累，使腸管呈麻花狀，無法手術， 化療。 C大面積受侵。漿膜層受侵可切除腫瘤；深肌層受累行切除：直腸下方有8釐米腸管斷端健  康， 可行直腸-乙狀結腸吻合術以保持腸管的連續性。 （3）卵巢癌腸道手術及術前後注意事項    A術前腸道充分準備，糾正貧血及電解質紊亂。   B術中無菌操作，吻合口應血運好，注意吻合口放置好引流管。   C術後保持胃腸減壓通暢，有  引流的重要性，預防併發輸腸道營養，如有直腸陰道簍，積極處理爭取保守治療，瘻口有癒合可能。   （4）腸切除術後併發症：腸梗阻，腸瘻，傷口感染，腹膜炎。 七 闌尾切除；卵巢上皮癌易向闌尾轉移，故列入手術常規，生殖細胞腫瘤不切闌尾。  八腹膜後淋巴結清掃術     卵巢癌 淋巴轉移率高達 50-60%，腹主動脈和盆腔淋巴結轉移率基本相等，Ⅰ期病例也有11.4-17%。Ⅲ及Ⅳ期病例淋巴結掃與否與預後及治療無關，可行淋巴活檢，Ⅰ及Ⅱ期上皮癌進行淋巴結掃以確定臨牀分期，對制訂治療方案有意義。   九腹腔留置導管   腹腔化療的重要性：1卵巢種植轉移的特點                                       2腹腔化療藥濃度高，維持時間長，腫瘤直接受浸泡。   腹腔留置導管常引起粘連，藥物不能彌散，易併發感染，術中留導管有7-58%完成化療療程，單次穿刺+人工放腹水有81-100%能完成化療療程，因此目前已不再在術中留置導管。 十 引流（陰道、腹腔）    關腹前放置引流管的重要性：減少術後感染                                                        有利於術後觀察                                                        防止淋巴囊腫 十一保留生育機能手術      對卵巢上皮Ⅰ期，高分化早期病例，對側活檢陰性，年輕，有生育要求者可保留生育機能。 卵巢生殖細胞腫瘤常發於年輕未婚或未育婦女，復發常不在盆腔，故對側卵巢及子宮可保留生育機能。未成熟畸胎瘤、內胚竇瘤、無性細胞瘤可保留生育功能。 十二手術切除的順序 原則上無菌手術先做，有污染可能的後做。探查：大網-上腹腹膜-子宮附件盆腔包塊-淋巴-腸道-闌尾。   十三 二探手術 時間：化療完成6-9療程後。      方式；腹腔鏡或剖探      結果；陰性率39% 與臨牀分期及殘存瘤大小有關。二探陰性有39%仍會復發，二探陽性 60%。      活檢部位：肉眼可見的瘤竈或初次手術殘存癌竈部位的活檢，其次雙側橫結腸、殘存大網、雙結腸側溝。二探並不提高生存率。目前以無創傷性技術手術來代替二探 ，如盆超、CT、MRT、PAT等。    五 復發症的手術治療 復發症的再次手術切淨與未切淨二年生存率分別是39.7%和10.7%，但五年生存浪率分別是7.9%禾.4%，都很低。 六術後處理 胃腸減壓一般需5-7天。 術後化療待一般情況恢復即可開始，第一療程靜脈化療以後改爲腹腔或腹腔靜脈聯合化療，如未拆線化療，應第一天化療，第二天拆線。 最好做腹腔鏡同時放腹水，先放腹水再做腹腔鏡。不許上午放腹水，下午做腹腔鏡。

胃液引流術後不能少於600毫升。米託蒽醌用明膠海綿沾後放到殘存瘤竈局部，可起一定作用。