胃癌早期症狀和體徵不明顯，進展期症狀也缺乏特異性，有時因轉移和合並症的症狀和體徵使病情複雜多變，需與多種疾病相鑑別。首先，在臨牀工作中，某 些胃部良性疾病如胃潰瘍、胃息肉、慢性胃炎等常需與胃癌鑑別。這些疾病病史較長，症狀反覆發作，藥物治療常常有效，內鏡檢查和活檢常能作出正確診斷。值得 注意的是這些疾病也是胃癌的癌前疾病，往往需要長期隨訪，在長期隨訪中發現早期胃癌十分重要。有時需要定期內鏡檢查，一些特殊檢查如染色胃鏡等可提高識別 能力。
一些少見的胃部良性疾病，如胃結核、間質性胃炎、胃平滑肌瘤、血管瘤等間質性良性腫瘤、胃壁內異位胰腺、胃嗜酸性肉芽腫等常因消化不 良症狀和某些合併症而行胃鏡檢查，多數胃鏡下可見病竈但活檢病理未能發現癌細胞，此時應特別慎重。短期內複查胃鏡，深鑿式活檢時可奏效，必要時需手術探 查，術中快速活檢以明確診斷。
胃部某些其他惡性疾病如胃惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、胃漿細胞瘤常因瘤體大而誤認爲晚期胃癌而放棄手術，失掉恰當治療的機會。此類腫瘤好發於胃體部，胃鏡下可見巨大黏膜皺襞上有出血糜爛、潰瘍等，深鑿式活檢病理檢查有益鑑別，但多數病例需手術及冰凍切片病理檢查確診。
胃 的臨近臟器如胰腺、膽囊、肝臟、橫結腸等的疾病常需與胃癌鑑別。慢性胰腺炎常有上腹疼痛和因消化不良造成的消瘦而疑及胃癌。B超、CT、內鏡、逆行胰管造 影和必要的胰腺內外分泌功能檢查常可鑑別。胰腺體部癌常出現上腹部疼痛，但胰腺癌多爲持續性疼痛，病情發展較快。有時胃癌累及胰腺也常使病情複雜化，皆需B超、CT、內鏡和逆行胰管造影等協助診斷。橫結腸癌有時引起上腹痛，甚至可有上腹部腫塊，可能與胃癌混淆。只要提高警惕，根據可能性大小先後進行結腸鏡 和胃鏡檢查，多數能夠鑑別。值得注意的是胃癌可以累及橫結腸，橫結腸癌有時也可累及到胃，應加以鑑別。
胃癌常可出現腹水，需與肝硬化腹水、 結核性腹膜炎或其他臟器的惡性腫瘤所致腹水鑑別。胃癌等惡性腫瘤所致腹水可以是滲出液，也可是漏出液，也可介於滲漏之間;有時可找到瘤細胞以及其他“惡性 徵象”;腫瘤腹水量大，陰道或指肛檢查可發現腫大卵巢，須與麥格綜合徵鑑別;鑑於此時腫瘤多數已屆晚期，通過內鏡、X線檢查等手段發現原發的胃癌病竈多不 困難。
胃癌遠處轉移常引起其他臟器的症狀，如肺轉移、肝轉移、乃至腦轉移等皆須與這些臟器的其他疾病相鑑別。
伴癌綜合徵有時出現在胃癌診斷之前，應提高警惕，內鏡檢查十分必要。
1、胃潰瘍 胃潰瘍和潰瘍型胃癌常易混淆，應精心鑑別，以免延誤治療。
2、 胃結核 胃結核多見於年輕病人，病程較長，常伴有肺結核和頸淋巴結核。胃幽門部結核多繼發於幽門周圍淋巴結核，X線鋇餐檢查顯示幽門部不規則充盈缺損。十二指腸也 常被累及，而且範圍較廣，並可見十二指腸變形。纖維胃鏡檢查時可見多發性匍行性潰瘍，底部色暗，潰瘍周圍有灰色結節，應取活檢確診。
3、胰腺癌 胰腺癌早期症狀爲持續性上腹部隱痛或不適，病程進展較快，晚期腹痛較劇，自症狀發生至就診時間一般平均爲3～4個月。食慾減低和消瘦明顯，全身情況短期內即可惡化。而胃腸道出血的症狀則較少見。
4、 胃惡性淋巴瘤 胃癌與胃惡性淋巴瘤鑑別很困難，但鑑別診斷有一定的重要性。因胃惡性淋巴瘤的預後較胃癌好，所以更應積極爭取手術切除。胃惡性淋巴瘤發病的平均年齡較胃癌 早些，病程較長而全身情況較好，腫瘤的平均體積一般比胃癌大，幽門梗阻和貧血現象都比較少見，結合X線、胃鏡及脫落細胞檢查可以幫助區別。但最後常需病理 確診。
5、胃息肉 與隆起型胃癌有相似之處，但其病程長，發展緩慢、表面光滑、多有蒂或亞蒂，X線檢查及胃鏡檢查容易區別，但須注意息肉癌變之可能，應通過組織活檢判斷。
6、胃皺襞巨肥症 可能與浸潤性胃癌混淆，但其胃壁柔軟。可以擴展，在X線或胃鏡檢查下，肥厚的皺襞當胃腔充盈時可攤平或變薄。
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