第9章泌尿生殖系統疾病病人的護理
六、泌尿繫結石病人的護理
（一）概述
1．病因尿路結石包括腎結石、輸尿管結石、膀胱結石及尿道結石，按所發生的部位分爲上尿路結石和下尿路結石。上尿路結石指：腎、輸尿管的結石，以草酸鈣結石多見；下尿路結石指膀胱、尿道的結石，以磷酸鎂胺結石常見。臨牀上以上尿路結石多見。
(1)流行病學因素：與年齡、性別、職業、飲食、飲水量、代謝有關。
(2)尿液因素：①與尿液中形成結石的物質增加有差，如長期臥牀的病人骨質脫鈣、甲狀旁腺功能亢進。②尿pH。磷酸鈣及磷酸鎂胺結石在鹼性尿中形成，屎酸結石和胱氨酸結石在酸性尿中形成。③尿液濃縮。④尿中抑制晶體形成和聚集物質含量減少。
(3)泌尿系統局部因素：①尿路感染；②尿路異物；③尿液淤滯。
(4)遺傳性疾病：如胱氨酸結石。
2．病理絕大多數輸尿管結石和尿道結石是腎結石排出過程中停留該處所致。結石可引起泌尿系損傷、感染、梗阻，還可誘發癌變等，導致疼痛、血尿、腎積水、腎衰竭、癌變。
（二）上尿路結石
1．臨牀表現主要表現爲與活動有關的疼痛和血尿，腎盂內的大結石及腎盞結石可無明顯的臨牀症狀，僅表現爲活動後鏡下血尿。結石越小症狀越明顯，結石移動和刺激可引起輸尿管平滑肌痙攣或輸尿管完全性梗阻時，出現腎絞痛，病人表現疼痛劇烈難忍，輾轉不安，大汗，噁心嘔吐。疼痛部位及放射範圍根據結石梗阻部位而有所不同，一般向下腹部和會陰部放散。雙側上尿路結石引起雙側完全性梗阻或獨腎上尿路結石完全性梗阻時，可導致無尿。結石伴感染時可有膀胱刺激症狀及全身症狀。
2．輔助檢查
(l)實驗室檢查：尿常規檢查可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。尿細菌培養，血和尿鈣、磷、腎功能測定。必要時做鈣負荷試驗。
(2)影像學診斷：①泌尿系X線平片。95%以上結石能在X線平片中發現。②排泄性尿路造彤。X線檢查結石可見充盈缺損，可顯示緒石所致的尿路形態、引起結石的局部因素和腎功能的改變。③逆行腎盂造影。通常用於其他方法不能確診時，可發現X線不顯影的結石。④B型超聲檢查。能發現X線平片不能顯示的小結石和透x線結石，還能顯示’腎的結構和腎積水。⑤CT檢查。⑥疑有甲狀旁腺功能亢進時，應做手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭X線攝片。
(3)輸尿管腎鏡檢查：適用於其他方法不能確診或同時進行治療時。
3．治療要點
(1)保守療法：結石<0. 6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸結石及胱氨酸結石，可先採用保守治療。直徑<0. 4cm、光滑的結石，90％能自行排出。疑爲上尿路結石時，應注意觀察每次排出的尿液，看有無結石排出。保守治療包括：①大量飲水。保持每天尿量在2 000ml以上，是預防結石形成和長大最有效的方法。②飲食調節。根據結石的成分、生活習慣適當調節飲食。⑨控制感染。④調節尿pH。口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等鹼化尿液可治療與尿酸和胱氨酸相關的結石，口服氯化銨可使尿液酸化可防治磷酸鈣及磷酸鎂胺結石。⑤中西醫結合治療。⑥腎絞痛的治療。腎絞痛發作時立即解痙、止痛。可肌內注射黃體酮、阿托品、哌替啶及局部應用利多卡因封閉。
(2)體外衝擊波碎石術(ESWi)：大多數上尿路結石均適用此法。但結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265μmol/L，急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等，不宜使用。過於肥胖不能聚焦、或因嚴重骨、關節畸形影響體位，亦不適宜。最適宜於<2. 5cm的結石。治療後常見的併發症有血尿、。腎絞痛、梗阻和感染。若再次治療，間隔時間不少於7d。
(3)手術治療：①非開放手術。輸尿管腎鏡取石或碎石術；經皮腎鏡取石或碎石術。②開放手術。
（三）膀胱結石
1．臨牀表現原發性膀胱結石的發生率在我國己明顯下降，繼發性膀胱結石常見於膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經源性膀胱、異物及長期留置導尿管者。腎結石排至膀胱亦爲原因之一。典型症狀爲：①排尿突然中斷，伴疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道；②排尿困難，改變姿勢時，能緩解．
2．輔助檢查①x線檢查：x線平片能顯示絕大多數結石；②B超：能顯示結石聲影，可同時發現有無前列腺增生；③膀胱鏡：可直接看見結石，有時可發現病因；④肛診：可觸及較大的結石。
3．治療要點①經膀胱鏡機械、液電碎石，氣壓彈道碎石；②恥骨上膀胱切開取石術；③膀胱感染嚴重時，應用抗菌藥物治療。
（四）尿道結石
1．臨牀表現典型表現爲急性尿瀦留伴會陰部劇痛，可出現排尿困難、點滴狀排尿及尿痛。
2．輔助檢查前尿道結石可通過仔細捫診發現，直腸指診可捫及後尿道結石，X線及超聲檢查能確定診斷。
3．治療要點①結石位於尿道舟狀窩，可通過注入無菌液狀石蠟，推擠、鉤取或鉗出；②前尿道結石可在麻醉下壓迫結石近端尿道後，注入無菌液狀石蠟，輕輕向遠端取出結石、鉤取或鉗出；③後尿道結石在麻醉下將結石推入膀胱，再按膀胱結石處理。
4．護理問題①疼痛與結石嵌頓及刺激輸尿管壁有關。②噁心、嘔吐與結石疼痛引起的反射作用有關。③潛在併發症：血尿、尿瀦留。④有感染的危險與結石梗阻、非手術或手術有關。⑤知識缺乏：缺乏有關結石防治知識。
5．護理措施
(1)心理護理：安慰病人，緩解病人的緊張、焦慮情緒。
(2)休息：發作期病人應臥牀休息。
(3)嚴密觀察病情，對症治療：①觀察排石的效果，疼痛時給予解痙、止痛；②嚴密觀察、預防併發症的發生，碎石後可導致血尿、。腎絞痛、梗阻、感染等併發症。
(4)保持尿路通暢：告知病人多飲水、多活動，促進排石，保證每日飲水量在3000ml烈上，保持每日尿量在2000ml以上。
(5)飲食調節：根據結石的成分，合理飲食。含鈣結石應限制牛奶、豆製品、堅果、濃茶、菠菜、番茄等含鈣、草酸多的食物，尿酸結石應限制動物肝臟、啤酒等。
(6)嚴密觀察、預防併發症的發生：碎石後可導致血尿、腎絞痛、梗阻、感染等併發症。
結石位於腎下盞者碎石後取頭低位；位於中。腎盞、輸尿管上端者碎石後取頭高腳低位；左腎結石碎石後採取右側臥位，右腎結石碎石後採取左側臥位：巨大腎結石碎石後避免引起“石街”，碎石後應採取患側臥位48～72h，以後逐漸間斷起立。
(7)藥物預防：應用藥物鹼化或酸化尿液，預防結石復發，定期複查及預防骨質脫鈣。
(8)手術治療
①手術前護理：輸尿管結石的病人，術前1h攝腹部x線平片，進行結石定位。故拍攝後應保持定位時的體位。
②手術後護理：注意傷口及引流管的護理，腎盂造口者，不常規沖洗，以免引起感染。
必須沖洗時，應嚴格無菌操作，低壓沖洗，沖洗量不超過5～l0ml。並在醫生的指導下進行。腎實質切開取石及腎部分切除的病人，應絕對臥牀2周，以減輕腎的損傷，防止再發出血。恥骨上膀胱切開取石術後應保持切口清潔乾燥，敷料被浸溼時要及時更換。
6．健康教肓根據結石的成分，合理飲食，含鈣結石應限制牛奶、豆製品、堅果茶、菠菜、番茄等含鈣、草酸多的食物，尿酸結石應限制動物內臟、啤酒等。預防骨脫鈣，鼓勵長期臥牀者功能鍛鍊，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出。