胃癌的分類

胃癌好發部位爲幽門區、胃竇和胃小彎，發生於此區的胃癌約佔全部胃癌的70％左右，其次爲賁門區、胃體部，廣泛浸潤者較少見。目前將胃癌分爲早期和進展期2類，早期胃癌指不論癌竈大小，不論有無淋巴結轉移，病竈僅限於粘膜層和粘膜下層。爲了弄清胃癌向胃壁浸潤的深度，需要了解胃壁的結構。胃壁共分爲四層：由內向外依次是：黏膜層，粘膜下層，肌層（淺肌層和深肌層），漿膜層（胃外壁）。
 
1．早期胃癌
 
不論範圍大小，是否有周圍淋巴結轉移，癌組織只限於粘膜層或粘膜下層者均稱爲早期胃癌。侷限於粘膜固有膜者稱粘膜內癌，浸潤至粘膜下層者稱粘膜下癌。病變直徑<0.5cm者稱微小癌。0.6～1.0cm者稱小胃癌。早期胃癌術後五年生存率>90%，微小癌和小胃癌術後5年生存率達100%。
 
早期胃癌肉眼觀可分三種類型：
 
（1）隆起型（protruded type,I型）：病變隆起如息肉狀，高出粘膜相當於粘膜厚度2倍以上,有蒂或無蒂。
 
（2）表淺型（superficial type,Ⅱ型）：病變無明顯隆起和凹陷，局部粘膜變化輕微。此型可再細分爲：①表淺隆起型（Ⅱa型）；稍隆起，但高度<粘膜厚度的2倍；②表淺平坦型（Ⅱb型）；③表淺凹陷型（Ⅱc型），較周圍粘膜稍凹陷伴糜爛。
 
（3）凹陷型（excavated type,Ⅲ型）：病變有明顯凹陷或潰瘍，但限於粘膜下層，此型多見。
 
上述各型中，年輕者多爲凹陷型，年長者多爲隆起型。組織學分型，管狀腺癌最多見，次爲乳頭狀腺癌及印戒細胞癌，未分化癌少見。
 
2．進展期胃癌
 
癌組織侵達肌層或更深者，不論其有無淋巴結轉移，均稱爲進展期胃癌。也稱爲中、晚期癌。侵犯越深，預後越差，轉移可能性越大。目前國內外採用的胃癌大體分型是Borrmann分型，共分爲四型。
 
(1)Borrmann I型：
 
此型胃癌主要是向腔面隆起，呈巨塊狀、息肉狀或菜花狀，又稱隆起型。腫瘤基底部較寬，與周圍正常組織界限清楚，腫瘤表面常伴有糜爛或潰瘍形成。此型腫瘤生長較慢，浸潤現象不突出，轉移也較晚。
 
(2)BorrmannⅡ型：
 
爲侷限潰瘍型，此型特點是在胃壁形成深陷潰瘍，其邊緣部呈堤狀隆起，中央凹陷成潰瘍，形如圓盤狀，界限清楚。
 
(3)BorrmannⅢ型：
 
又稱浸潤潰瘍型。潰瘍中央凹陷周邊呈坡狀，與正常胃壁界限不清，爲腫瘤浸潤生長所致。
 
(4)BorrmannⅣ型：
 
又稱瀰漫浸潤型或“皮革胃”，腫瘤在胃壁內呈廣泛性瀰漫浸潤性生長。胃壁廣泛增厚變硬，腫塊無明顯界限，胃表面粘膜皺襞消失或不規則，胃腔變小，胃蠕動消失。
 
進展期胃癌的組織學分型
 
(1)WHO提供的分型：
 
①腺癌：乳頭狀腺癌，管狀腺癌，粘液腺癌，印戒細胞癌；
 
②腺鱗癌；
 
③鱗狀細胞癌；
 
④類癌；
 
⑤未分化癌；
 
⑥不能分類的癌。
 
分型中的腺癌按組織分化程度又分爲高分化、中分化和低分化三種。
 
(2)鏡下觀察：
 
1)乳頭狀腺癌：多屬高分化型，腺癌細胞形成分枝狀乳頭向腔內突出。乳頭中心爲纖維血管性軸心，癌細胞呈柱狀或低柱狀，核增大有異型，細胞保持一定的極性。有時可混有管狀腺癌的成分。大體類型以Borrmann I型多見。
 
2)管狀腺癌：以高分化和中分化腺癌多見，癌細胞圍成明顯的管腔，管腔大小及形態不一，細胞呈柱狀或立方狀，排列不規則，細胞異型性明顯。大體類型以BorrmannⅡ型最多見。低分化管狀腺癌表現爲管腔形成不明顯，癌細胞可排列成條索狀，可有管腔形成的傾向，細胞異型性明顯，核分裂象多見。大體類型多見於Ⅲ、Ⅳ型。有時在同一腫瘤中可出現不同分化程度的腫瘤。低分化腺癌有粘膜下浸潤的特點，而表面被覆正常粘膜上皮，故易造成手術切除範圍不足。
 
3)粘液腺癌：此型腺癌也形成腺腔，但癌細胞產生大量粘液，堆積在腺腔內，高度擴張的腺腔常壓迫癌細胞呈立方狀或印戒狀。管腔破裂後在間質形成粘液湖，腫瘤細胞成團或散落於粘液湖中。當胃壁內有大量粘液淤積時，大體標本可見腫瘤呈半透明的膠腖狀，亦稱膠樣癌。
 
4)印戒細胞癌：大體呈BorrmannⅢ型或Ⅳ型。癌細胞常瀰漫浸潤於胃壁全層，無明顯癌巢，以分泌細胞內粘液爲主，也可因細胞破裂而產生細胞外粘液。癌細胞因分泌大量粘液而呈球型，胞漿透亮，細胞核被擠壓到細胞邊緣，形如戒指狀，故稱爲印戒細胞癌。
 
5)腺鱗癌：少見，指在一個腫瘤內既有腺癌又有鱗狀細胞癌成分，這種情況多由腺癌鱗狀化生而來。單純胃原發鱗癌極罕見。在胃賁門部偶見碰撞癌，即食管下段鱗狀細胞癌與賁門腺癌在食管賁門交界處發生碰撞，碰撞部位可見腺癌與鱗狀細胞癌融合。
 
6)未分化癌：指癌細胞不形成腺樣結構的實體性癌。癌細胞較小，呈不規則片狀或條索狀排列，或是瀰漫性浸潤於胃壁全層，大體爲BorrmannⅣ型。
 
7)胃的肝樣腺癌：被定爲胃癌的一種特殊亞型。其臨牀特徵與普通型胃癌相似，但患者血清中甲胎蛋白(AFP)增高，腫瘤切除後AFP隨之下降，當出現腫瘤復發或轉移時，血清AFP水平又重新增高。病理特點：腫瘤由兩種細胞成分組成，其一爲腺管狀或乳頭狀腺癌，其二爲肝樣腺癌，癌細胞形態類似肝細胞性肝癌。在癌細胞中可檢出AFP。a 1抗胰蛋白酶(a 1-抗糜蛋白酶，α1-antichymotrypsin，ACT)，轉鐵蛋白等。腫瘤極易侵犯脈管而形成脈管瘤栓，淋巴結轉移和肝轉移出現早，預後差。
 
8)壁細胞癌：癌細胞有豐富的嗜酸性顆粒狀胞漿，電鏡下可見癌細胞胞漿內有大量線粒體、管泡、細胞內小管和細胞內腔。
 
9)腺癌伴神經內分泌細胞分化：由於免疫組化技術的廣泛應用，發現了越來越多的胃腺癌中含有神經內分泌細胞(30％～50％)。這類腫瘤可分泌胃泌素、5-羥色胺、生長抑素等多種激素。
 
10)胃絨癌：原發絨癌多見於老年男性。文獻報道的胃絨癌中半數爲純絨癌，形態與子宮絨癌相同；半數爲合併腺癌的混合型。高、中分化腺癌以I、Ⅱ型爲主，腫塊界限清楚，手術易完整切除。低分化腺癌和印戒細胞癌則多爲Ⅲ、Ⅳ型，因腫塊界限不清，腫瘤細胞在胃粘膜下浸潤性生長，故手術切除時應擴大切除範圍，以免切除不淨。