直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles手術）-圖略
直腸癌經腹會陰聯合切除術適用於①直腸癌下緣距齒線5cm以內，距腫瘤邊緣切除3cm直腸需一併切除肛門直腸環者。②癌腫已直接浸潤肛門直腸環者。③肛管及肛管癌。腹會陰根冶性切除術的切除範圍如圖7-1。
圖7-1 腹會陰根治性切除術切除範圍
一、麻醉和體位
既往多行連續硬膜外阻滯麻醉，現通常採用氣管插管全身麻醉。採用頭低腳高的膀胱截石位，使手術檯與水平面呈15o角左右，同時臀部應墊高5cm左右(圖7-2)。消毒腹部上至乳頭水平，會陰部直達大腿上2/3皮膚，女性病人應以1∶5000新潔爾滅液沖洗陰道。留置導尿管，荷包縫合閉鎖肛門，鋪足夠厚度的無菌巾。
圖7-2 腹會陰根治術體位
二、手術步驟
1．切口 取下腹正中或左下腹旁正中切口，恥骨聯合向上，繞臍左側止於臍旁或臍上3cm左右。切開皮膚、皮下脂肪、腹白線、向下切開錐狀肌，直達恥骨聯合。切開下部腹膜時注意辨認膀胱肌層並從腹膜上分開，適當偏左側切開腹膜，以避免損傷膀胱(圖7-3)。
圖7-3 Miles手術切口
2．探查 目的在於確定癌腫能否行根治性切除。探查內容及順序爲：有無腹水，肝臟、膽、胰、脾、雙腎有無異常或腫瘤轉移，腹膜、大網膜有無轉移結節，腹主動脈旁及腸繫膜下動脈處有無淋巴結轉移，盆腔側壁髂血管旁有無淋巴結腫大，直腸鄰近臟器如膀胱、前列腺或子宮及其附件、陰道後壁等處有無腫瘤浸潤等。應注意下列情況：①雖然腫瘤侵犯至某些臟器如小腸、一側輸尿管、陰道後壁、子宮及其附件、膀胱頂部、前列腺等。當腹腔內尚無遠處轉移，患者一般情況好，可將腫瘤及其侵犯的組織一併整塊切除。②在直腸癌原發竈能切除的情況下，若肝臟有1-2個散在的轉移竈，亦可將其一併切除，少數病例（約20%）可有較好的結果。既使肝臟有多個轉移結節，亦可先切除原發竈，術後再進一步處理肝轉移癌。③初步探查可能發現腫瘤體積大，嵌頓並固定於盆腔內，應進一步試行分離，往往仍可切除，但如腫瘤侵犯膀胱三角區，應作全盆腔臟器切除準備，如腫瘤侵犯下部骶骨，則應作骶盆腔臟器切除準備。④如腫瘤無法切除，可作乙狀結腸造瘻或橫結腸造瘻，對減輕直腸癌的症狀效果頗佳。
3．遊離乙狀結腸 保護切口，以十字拉鉤協助充分顯露下腹及盆腔。少數情況下乙狀結腸繫膜與側腹膜有鬆散粘連，應予分離。以紗布帶在腫瘤上方結紮乙狀結腸下部預切斷處，可向紗布帶以下的直腸腔內注射5-Fu 0.5g(圖7-4)。提起乙狀結腸，自扎布帶處開始，向骶岬方向剪開乙狀結腸繫膜面腹膜，至骶岬處繞向上達腸繫膜下動脈根水平，再從骶岬處向盆腔方向切開結直腸繫膜與後腹壁交界處腹膜，至盆底繞直腸兩側達前方，先右側後左側，在直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹會合。繼續提起乙狀結腸，先在乙狀結腸繫膜左側將其從腹後壁遊離開，仔細辨認並保護好左輸尿管、生殖血管、髂血管等結構(圖7-5)。再同法遊離乙狀結腸繫膜右側（圖7-6）。自腸繫膜下動脈起始部開始，向下遊離開周圍脂肪淋巴組織，到左結腸動脈分支（一般相當於主動脈分叉平面）以下，切斷腸繫膜下動脈及其伴行靜脈，近端結紮加縫扎或雙重結紮。分離、切除左右髂總動、靜脈前的脂肪淋巴結組織。於適當部位切斷乙狀結腸繫膜(圖7-7)。遊離乙狀結腸時應多保留一些腹膜，便於切除後覆蓋盆底。左側輸尿管在乙狀結腸後外方跨過髂血管進入盆腔，應注意其在盆腔側壁進入膀胱前的行徑，防止術中誤傷。右側輸尿管的位置與走向亦應注意。輸尿管周圍組織不宜過多剝離，以免影響其血循環，術後發生缺血、壞死。兩側骶前神經叢亦應注意保留。
圖7-4 結紮腸管並向遠段腸腔注入化療藥
圖7-5 遊離乙狀結腸繫膜左側
圖7-6 遊離乙狀結腸繫膜右側
圖7-7 遊離腸繫膜下動靜脈旁淋巴結並切斷血管
4．遊離直腸後方 向前上牽起乙狀結腸及系膜，從骶岬向下，在盆筋膜髒層與壁層之間的解剖間隙(即骶前間隙)內向下游離，避免進入盆筋膜壁層外以防損傷骶前靜脈叢及骨盆神經叢。我們主張用剪刀或電刀銳性遊離，將聯繫直腸後中央與骶骨間之纖維索帶（內含骶中動脈）切斷、結紮。此時可見骶前靜脈叢及骶前神經叢被一薄層骶前筋膜（即骶骨骨膜面的盆筋膜壁層，又稱Waldeyer筋膜）覆蓋。儘量在直視下向尾骨方向分離，剪開直腸與尾骨間Waldeyer筋膜，即可將直腸後壁從骶前凹分離達尾骨尖，同時儘量向直腸兩側側韌帶分離(圖7-8)。
圖7-8 遊離直腸後方
5．分離直腸前方 向前牽開膀胱或子宮，向後上牽拉直腸，以剪刀沿膀胱、輸精管、精囊後壁，在直腸前間隙進行銳性分離，太靠近直腸可發生前壁穿孔，太靠近陰道又可導致不必要滲血(圖7-9)。若腫瘤位於直腸前壁並浸潤至精囊，可將精囊與直腸一塊切除，但應特別注意防止損傷輸尿管及後尿道。若發現腫瘤已侵犯一側輸尿管的下端，亦可將輸尿管末端切除，作輸尿管膀胱吻合。
圖7-9 直腸前方遊離範圍
6．切斷直腸側韌帶 鈍銳性結合分離兩側側韌帶前後遊離平面，使之儘量靠攏。將直腸向左側牽拉，電刀切斷或鉗夾切斷並結紮右側直腸側韌帶，其內的直腸中動靜脈等均被切斷(圖7-10)。同法處理左側直腸側韌帶。留心輸尿管下端進入膀胱前的位置，避免損傷。此時直腸在盆腔部分的遊離即告結束。檢查手術野有無出血，以熱鹽水或幹紗布填塞盆腔的創面，腹部組開始乙狀結腸造瘻。會陰部手術可由另一手術組同時進行。
圖7-10 切斷直腸側韌帶
（1）腹部手術組：在左下腹部相當於臍與髂前上棘連線中外1/3交點作一長約3.5cm的切口，切開腹壁各層，切口以能鬆鬆容納兩指即可(圖7-11)。通過切口伸入一有齒直血管鉗，夾住乙狀結腸預定造瘻處的上方，遠側經腹腔再夾一有齒血管鉗，在兩血管鉗間以電刀切斷腸管，將近端拉出左下腹切口外作人工肛門。突出腹壁外的造瘻腸段一般在3～4cm（圖7-12）。將造瘻切口之腹膜、腹外斜肌腱膜、皮膚先後各與乙狀結腸外層表面包括漿肌層結構間斷縫合一週固定，注意防止乙狀結腸扭轉或牽拉過緊，縫針不可穿透腸壁。在腹腔內再將乙狀結腸繫膜遊離緣與側腹壁間斷縫合，關閉左結腸旁溝處的空隙，以免發生內疝。用粗絲線結紮其遠端，移除血管鉗，外裹以橡皮片或手套紮緊後放入盆腔內。
圖7-11 製作造瘻口
圖7-12 乙狀結腸斷端自造瘻口拖出固定
（2）會陰部手術組：繞肛門作前後向梭形切口，兩側達坐骨結節內側緣。如爲低位直腸癌，則應將切口適當加大，以便將坐骨直腸窩的脂肪組織大部切除。切開皮膚，皮下組織，向前下牽引肛門，切斷肛尾韌帶（圖7-13），在尾骨直腸間伸入止血鉗分開一裂隙，將左手示指從此裂隙伸入直腸後間隙與盆腔遊離面匯合，引導向兩側鉗夾、切斷肛提肌及盆膈，切斷陰部內血管的分支。由後向前直至前列腺（陰道後壁）附近（圖7-14）。以卵圓鉗伸入盆腔內，在腹腔手術組協助下將已經遊離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出，以利直腸前壁的分離。分離直腸前方時，將直腸向下及向一側牽拉，切斷肛門外擴約肌深部向前的交叉纖維，再將一側的恥骨尾骨肌鉗夾切斷，然後以同樣方法處理對側（圖7-15）。至此，肛管直腸交接處僅借恥骨直腸肌和直腸尿道肌與尿道後方相連。左手示指及中指伸入盆腔內，置於前列腺與直腸之間，向後向下稍用力抵住直腸，切斷直腸前的附着肌肉，將直腸切除。在分離直腸前壁時，應緊靠直腸隔及前列腺包膜，並隨時捫摸留置導尿管的位置，防止損傷尿道球部及膜部，但亦不應過於緊靠直腸，以免分破直腸前壁，污染傷口。
圖7-13 會陰部切口及遊離
圖7-14 切斷肛提肌及盆膈
圖7-15 直腸前肌肉切斷
7．創口處理 直腸切除後，以大量溫熱鹽水經腹沖洗盆腔，使液體從會陰切口流出，沖掉手術時可能播散於創面的癌細胞。充分止血，特別注意陰道後壁、前列腺後壁等處有無出血。對深處的出血點，可結紮或電凝止血。骶前放置粗乳膠引流管一根，從會陰部切口旁戳孔引出。將會陰部切口皮下分層間斷縫合，皮膚縫合時注意皮緣對合整齊（圖7-16）。同時腹部手術組縫合盆底腹膜，小腸順序置入原位，再分層縫合腹部切口，必要時縫減張線2針。結腸造瘻口以碘仿及油紗覆蓋包紮。
圖7-16 會陰引流及切口縫合
四、術後處理
1）手術後24～48h內應密切注意休克的發生及水、電解質酸鹼平衡的變化，維持較穩定的血壓及適當的尿量。
2）持續胃腸減壓，腸蠕動恢復後拔除胃管，開始進半流飲食。
3）手術後導尿管連接於引流瓶，保留5～7d，拔管前夾閉1～2 d，每2～4h開放一次，以鍛鍊膀胱的排尿功能。若手術後2周仍有尿瀦留，應按神經性膀胱功能障礙處理。
4）會陰部引流管持續負壓吸引，術後5～7d引流量低於每日5～10ml時即可拔除，拔除時應逐日後退拔出，拔除引流管後切口多能逐漸癒合。若遺留竇道未愈，每天可用溫鹽水坐浴，並用過氧化氫溶液沖洗，以保持創面清潔及引流通暢。若傷口經久不愈，可能因腫瘤局部復發所致，應將可疑的組織作病理切片檢查，以明確診斷並予以相應的處理，必要時作擴大的盆腔腫瘤切除術，如TPE。