一、鑑別診斷
病人就診時以病變的不同時期、不同的病理變化而表現出不同的臨牀症狀爲其主訴，可以誤診爲多種疾病。常見的有以下幾種：痔、菌痢、阿米巴痢疾、血吸蟲病、慢性結腸炎等。
1．痔 痔和直腸癌並不難鑑別，之所有會誤診，主要原因是醫務人員輕視病情，未行認真檢查所致。內痔一般多爲無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，據出血量的多少而出現大便表面帶血、滴血、線狀流血、或噴射狀出血。而直腸癌的便血常伴有粘液而出現粘液血便和直腸刺激症狀。臨牀上所見的一些早期直腸癌病人雖然僅有便血而無其他伴隨症狀，因此，對便血病人行直腸指診就十分必要。若爲擴張的靜脈團，直腸指診不易檢出，肛門鏡或乙狀結腸鏡檢查可於齒狀線附近見暗紫色痔核。待痔核逐漸增大，排便時可脫出肛門外，開始常可自行回納，如果病程較長可因反覆脫垂導致肛周組織及肛門括約肌鬆馳，使痔核脫出，即使增加腹壓動作，不能自行回納，需要用手推方可回納，因反覆脫出和回納而使粘膜經常摩擦增厚分泌物增多，肛門常因溼潤不潔而發生瘙癢和疼痛，根據這些病史和直腸指診，患者不難鑑別。
2．肛瘻 肛瘻常由肛竇炎而形成肛旁膿腫因治療不徹底所致；高位肛瘻的外口距肛門多在5cm以上，低位肛瘻距肛門較近，這些病人常有肛旁膿腫的病史，局部紅腫疼痛，與直腸肛管癌的症狀相差甚大，鑑別比較容易，但當肛瘻久治不癒合，特別當肛瘻範圍擴大且外翻呈蝶狀潰瘍時，需要注意具有惡變之可能，活檢可行鑑別。
3．阿米巴腸炎 阿米巴腸炎以腹痛、腹瀉，每日7～8次甚至10多次爲主訴，若病變累及直腸時常伴裏急後重。糞便帶暗紅色或紫紅色血液及粘液，量多，典型者呈“果醬色”便，伴有腥臭味。急性感染期的阿米巴腸炎，行乙狀結腸鏡檢查時有典型的口小底大“燒瓶樣”，潰瘍較爲淺表，基底有棕黃色壞死組織，診斷並不困難。但是病變日久潰瘍變成慢性期，潰瘍可深入肌層，甚至穿透漿膜層，與鄰近組織粘連，並有腸粘膜上皮增生，潰瘍基底肉芽組織增生及其周圍纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，若結締組織增生明顯而呈瘤樣增生者易誤診爲癌腫，詳細瞭解病情有助於鑑別。
4．血吸蟲病 血吸蟲病腸道病變好發於直腸、乙狀結腸、降結腸、蟲卵沉積於腸粘膜使局部充血水腫、壞死，若壞死粘膜脫落後即形成淺表潰瘍，產生腹痛、腹瀉、便血等症狀，急性炎症改變消退以後，繼而出現結締組織增生，使腸壁增厚甚至腸腔狹窄，反覆重度感染而粘膜增殖明顯者形成血吸蟲性肉芽腫易與癌腫混淆，病理可診斷也可鑑別，上海醫科大學病理教研組對腸癌伴有血吸蟲病的切片進行分析，發現部分病人的腺瘤中有較多的血吸蟲卵沉着，並見別處蟲卵沉着區內有腺上皮增生，甚至癌變。爲此，病理診斷爲血吸蟲性肉芽腫者要密切注意病情變化，定期複查。
5．直腸息肉 直腸息肉是常見的良性腫瘤，臨牀上大都發生在直腸與乙狀結腸，其主要症狀是便血，血爲鮮血，不與糞便混淆。有些病人還可有膿血樣便；X線檢查均表現爲充盈缺損。如不作纖維結腸鏡活檢病理檢查，則可將息肉樣直腸癌誤診爲直腸息肉。直腸息肉是肛直腸常見疾病之一。當息肉併發潰瘍及感染，或息肉同時有直腸炎性病變時，便後不但出血，且常有膿血及粘液性分泌物流出。
二、誤診概況
直腸癌早期多無症狀或僅有排便習慣的改變，易延誤診斷和治療。直腸癌早期診斷率極低，誤診率較高，據報道瀋陽爲51.0%，上海59.8%，廣州87.8%。誤診原因主要是對此疾病認識不足造成的。該病早期症狀無特殊明顯表現，一些症狀極似腸道疾病，誤診爲痔、菌痢、腸炎、肛裂、直腸息肉、前列腺疾病，誤診率爲86.1%。誤診時間爲1個月到2年，平均10個月左右。綜合國內近10年的6組文獻，直腸癌的平均誤診率爲85.6%，國外統計亦高達70%。
三、誤診原因分析
1．對早期症狀重視不足，警惕性不高 直腸癌早期病變僅表現爲粘膜上的一個稍爲隆起的結節，常無任何症狀。病變發展到一定階段可出現便血、腹瀉、便祕等一系列症狀。文獻報道有症狀的直腸癌佔全部直腸癌病人96.3%，如便血60%，大便習慣改變50.8%，體重下降11.1%。遺憾的是由於其高發病率常使人們對早期直腸癌的臨牀表現缺乏應有的重視和警惕。
2．忽視年齡因素 我國直腸癌較國外年齡提前10年，呈年輕化。我國發病年齡集中在31～45歲之間，青少年病人也時有所見，且近年來有上升趨勢，30歲以下的病人可佔全部直腸癌的10%以上。由於忽視直腸癌在發病年齡上提前的特殊性，使許多年輕病人就診時缺乏對直腸癌的考慮，過多地考慮良性疾病，從而延誤了病情。
3．病人缺乏醫學常識 病人對出現便頻、血便等大便習慣改變時，主觀上認識不足，誤認爲腸炎或痔，不去醫院做檢查。特別是青年人，由於新陳代謝旺盛，對疾病耐受力較強，出現輕微症狀不足引起病人的重視，待出現明顯症狀就診時多爲晚期，往往喪失最佳手術時機。這需要加強對癌症方面知識的宣傳，特別是青年期直腸癌症狀具有隱匿性、病程短、發展快的特點，應引起高度重視。
4．僅憑化驗結果作出診斷而致誤診 膿血便是直腸癌較早期的臨牀表現之一，也是痢疾和腸炎的常見症狀，因腹瀉伴血便而就醫者佔直腸癌病人的一半以上。因大便常規檢查，顯微鏡下發現膿細胞、紅細胞而診斷爲痢疾或腸炎，給予抗生素治療，從而延誤診治。應當指出，腹瀉及膿血便均非特有症狀，吞噬細胞也不能視爲診斷痢疾的特異細胞，因此，對有膿血便症狀來就醫的病人擬診腸炎或痢疾時經內科治療2周以上無明顯好轉時應提高警惕，及時檢查，以除外直腸癌。
5．對直腸指檢不夠重視 對直腸指檢的重要性認識不足而忽略該項檢查，造成誤診者約佔直腸癌誤診病人的70%。由於直腸癌75%好發於腹膜返拆線以下，所以80%直腸癌均可由直腸指檢發現，且可以根據腫物侵及腸壁周徑程度，大致估計病程。因此對於臨牀上有便頻、血便等大便習慣改變病人，應常規做直腸指檢，對陽性病人可應用肛鏡下活檢鉗取送病理科檢查，或做結腸鏡檢查。
6．過分相信活檢的病理診斷 纖維結腸鏡及乙狀結腸鏡是直腸癌診斷的最佳手段，並可以結合活組織病理檢查情況，對其性質做出明確診斷。但有不少病人曾做結腸鏡，病理報告爲慢性炎症，經反覆檢查後病理證實爲腺癌，分析原因爲開始活檢時未取到病變組織。直腸癌病人往往腸壁粘膜水腫，有時取材不當常會影響到病理診斷的結果。對可疑病人應反覆多次在不同部位取檢。鋇劑灌腸對結腸多原發性癌有意義而對直腸癌診斷無意義。直腸息肉者併發直腸癌亦不少見，更爲重要的是腺瘤性息肉本身就可惡變，如未重視，極易誤診。