情緒障礙(mood disorders)
兒童與青少年抑鬱症
診斷要點及典型特徵：
·煩躁不安情緒，情緒不穩，易激惹或憂鬱，每次發作持續數天至數月。
·特徵性植物神經症狀和體徵（睡眠、食慾、注意和活動水平的改變）。
·自殺觀念，感到絕望。
一般概況
“抑鬱”這個術語可以是表示一種情緒狀態，一種症狀，或一種臨牀綜合徵。這三者在兒童與青少年中都存在。兒童抑鬱的發病率隨年齡增長而增大，青春期前爲1-3%，青少年期爲8%左右，15歲女性的抑鬱症發病率達到成人的水平。抑鬱症的終身患病率，在女性爲10-25%，在男性爲5-12%。當家庭成員患有抑鬱症時，其兒童抑鬱發病率增加。在性別分佈上，兒童期無差異，進入青春期後女性明顯超過男性，女性與男性之比達到5：1。
臨牀表現
當表現爲一種持續的不高興或悲傷狀態，並影響愉快的心情或學習和工作效率時，就可以作出抑鬱症的臨牀診斷。抑鬱症的症狀和體徵可以明顯地從兒童早期持續到青春期和成人期（表6-9）。兒童和青春期抑鬱患者所表現的煩躁不安，與發脾氣或言語性抽動時的易激惹情緒狀態類似。患有抑鬱症的兒童或青少年，其典型表現是看上去不高興，並且經常抱怨，如“我沒有朋友”，“生活好煩呀”，“我無法把事情做得更好”，或者“我希望我死掉”等等。在行爲方式上通常發生變化，比如與世隔絕，成績下降，對一般的活動沒有興趣，生氣，易激惹。睡眠和飲食方式通常也發生改變，他們常常抱怨太累，或者有不明原因的身體不適，如頭痛或胃痛。
表6-9 兒童與青少年抑鬱症的臨牀表現
憂鬱症狀
臨 牀 表 現
興趣與快感缺乏
對遊戲、社交、學校、普通活動喪失興趣和熱情，厭倦，快感喪失
煩躁不安情緒
流淚、傷心、自責，不愉快，萎糜不振，脾氣急燥，易激惹，生氣
容易疲勞
無生氣，疲倦，放學後不願玩耍
病態觀念
自我貶低的想法和狀態，災難降臨、死亡、自殺或絕望的想法
軀體化症狀
睡眠與飲食方式改變；注意很難集中；身體不舒服，特別是頭痛和胃痛
鑑別診斷
通過問診即可對抑鬱症進行診斷。在評估他們的情感狀態時，孩子自己的表達往往比照顧者提供的信息更準確。當幾種抑鬱症狀一起出現，持續2周或更長時間，並且症狀嚴重時，就可以診斷爲重症抑鬱。如果症狀較少，程度較輕，但持續數月甚至數年，可作出心境惡劣障礙的診斷。對於由應激性事件引起的輕度且持續時間短暫的抑鬱症狀，則可診斷爲伴憂鬱情緒的適應性障礙。參見表6-9。
可用情緒評定量表對青少年的情緒進行評估。Beck抑鬱症量表和Reynolds青少年抑鬱量表是兩個容易操作的量表。
抑鬱症經常與其它疾病合併存在，如ADHD、品行障礙、焦慮症、進食障礙和藥物濫用等。軀體疾病併發抑鬱症的可能性也逐漸增多。對於每一個有抑鬱情緒的兒童或青少年，必須直接詢問有無自殺觀念、軀體虐待和性虐待。憂鬱的青少年要排除甲狀腺功能減退和藥物濫用。
併發症
因爲伴隨於抑鬱的情緒痛苦讓人強烈地煩惱不安，所以患病的兒童青少年可能會考慮自殺（參看本章的“自殺”部分）。青少年患者也可能有通過濫用藥物或刺激性行爲（如聚會、違抗、不服從和魯莽行爲）來回避抑鬱性痛苦的傾向。在患病期間，他們無法集中精力，無法促使自己完成功課，所以學習成績常常受影響。另外，由抑鬱發作引起的易激惹、孤獨和退縮等情緒可能影響孩子與同伴的關係，導致家庭中的緊張狀態。
治療
治療時首先是確認抑鬱症的症狀，然後擬定一個全面的治療方案來治療抑鬱發作，並幫助照顧者更有效地應答患兒的情感需要。應當轉診進行個體心理治療和家庭治療。在家庭治療時，要努力解決家庭成員之間的矛盾，提高家庭成員之間的溝通技巧，增加家庭成員在一起享受快樂的機會。應當評估家人的態度、期望值和紀律約束方法。應鼓勵患兒去參加社會活動，儘可能地獲得提高技能和挖掘潛能的機會。個體心理治療的目的是識別消極思維，糾正消極而扭曲的思維，加強患兒照顧和關心家人的意識，也幫助他們識別自己的情緒和錯誤的認識，並且能恰當地表達。
任何被確診爲抑鬱症的患者都應該考慮用抗抑鬱藥物治療（表6-10）。當抑鬱症狀爲中度到重度，持續存在，並影響人際關係和學習成績時，應當使用抗抑鬱藥物。輕微的抑鬱症狀通常不需用抗抑鬱藥治療，單獨採用心理治療即可。有陽性家族史的兒童青少年，發病年齡偏早，抗抑鬱藥的治療效果更好。
表6-10 抑鬱症的治療干預
適應障礙
心理治療
通常不需藥物治療
輕度抑鬱症
心理治療
可以不用藥物治療
中度抑鬱症
心理治療
考慮用抗抑鬱藥治療
重度抑鬱症
心理治療
強力推薦抗抑鬱藥治療
預後
對抑鬱症採取綜合治療，包括心理治療、藥物治療評估、學校與家庭環境的評估，經過1-2個月的綜合治療後抑鬱症狀通常完全緩解。如果開始了藥物治療，並且有療效，則需在症狀緩解後繼續服藥6-9個月，以防反彈。然而，早期發作（15歲以前發作）的抑鬱症可能反覆發作。對家庭和兒童（或青少年）進行教育有助於他們儘快的識別抑鬱症狀，並儘早接受治療，控制抑鬱發作的程度。研究表明，高達30%的青春期前期重症抑鬱患者，在發病2年後發展爲雙相情感障礙。應當至少每6個月左右對患者的抑鬱症狀進行再評估，並且要時候意識到他們可能會出現抑鬱再次發作。