（附31例臨牀分析）
劉國軍 趙憲林 王庭忠
[摘要] 目的：探討定向硬通道技術在肺癌腦轉移囊性腫瘤治療中的應用價值。方法：應用定向硬通道技術治療肺癌腦轉移囊性腫瘤31例，並觀察治療效果。結果：所有患者高顱壓表現均在術後0.5～6 h內消失，定位體徵亦逐漸改善或消失，無手術併發症，複查頭CT提示腫瘤囊液明顯縮小或基本消失。結論：應用定向硬通道技術治療肺癌腦轉移囊性腫瘤，對不願意和不適合開顱手術治療的患者是一個比較理想方法，爲進一步放、化療提供條件。
[關鍵詞] 穿刺術；肺癌腦轉移；囊性腫瘤；治療
[Abstract] Objective: To discuss the application of hard-directional channel technology to treat cystic brain metastasis of lung cancer. Methods: To observe the therapeutic effect on the 31 cases using the hard-directional channel technology to treat cystic brain metastasis of lung cancer. Results: The high intracranial pressure was disappeared in all patients during 0.5 to 6 hours after the operation. And the location signs have been improved or disappeared. There had no operative complications. Head CT imaging showed that brain tumor cyst fluid was significantly reduced or disappeared. Conclusions: Using the hard-directional channel technology to treat cystic brain metastasis of lung cancer is a ideal method to treat the patients who are unwilling to accept the surgery or are unsuitable for craniotomy. And it provides the conditions for the patients to receive further radiotherapy and chemotherapy.
[Key words] Punctures; cystic brain metastasis of lung cancer; cystic tumor; treatment
前 言
中國醫科大學附屬第四院從2007年5月至2009年5月，應用定向硬通道技術治療肺癌腦轉移囊性腫瘤31例，臨牀療效滿意，現總結如下：
資料與方法
1、一般資料 本組31例，其中男性25例，女性6例，年齡45~83歲（平均62歲）；病變位於額葉14例，顳葉9例，頂葉4例，枕葉3例，小腦1例。患者均存在頭痛、噁心、嘔吐等高顱壓症狀，3例有抽搐發作，17例有病竈對側肢體活動不靈，3例術前出現嗜睡。術前頭CT或頭 MRI提示腫瘤佔位效應明顯，病竈同側腦室受壓移位，中線結構向對側移位，小腦部位腫瘤提示環池受壓，第四腦室受壓變形。患者本人不願意開顱手術9例，不適合開顱手術22例，不適合開顱手術者包括：①高齡，年齡70歲以上。②存在高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等基礎疾病。③一般狀態較差，腫瘤全身廣泛轉移，出現消瘦、惡液病質等晚期表現。本組全部患者均有明確的肺癌病史，穿刺術後囊液病理活檢證實，腺癌28例，鱗癌3例。顱內腫瘤均爲與肺癌病理一致的轉移癌。
2、方法 在CT檢查牀上，根據病變部位選擇預設穿刺點附近的頭皮上粘貼心電圖電極片3個做爲標記點（Marker），CT影像顯示標記點與預想靶點相對位置關係，選取穿刺點。常規消毒鋪巾，局麻下操作，使用 YL-1型1次性顱內血腫粉碎穿刺針，在電鑽動力驅動下直接穿顱進至囊腫中心，然後退出帶有鑽頭的針芯，根據腫瘤中心距離腦表面距離選擇適當長度的穿刺針，複查頭CT提示針尖位置良好，注射器緩慢抽出腫瘤囊液直至吸盡，術後輔以放、化療。
結 果
本組術中抽出囊液分別爲25~75 ml，全部患者高顱壓症狀均於術後6 h內消失，臨牀定位體徵也在術後2 d內得到明顯的改善或消失，3例病人術前嗜睡，抽液後立即清醒。29例在術後2 d內複查CT，見殘餘囊液量不及術前的1/10。本組有2例術後出現明顯頭昏，1例伴有嘔吐，但均於術後6 h內恢復，考慮可能系抽放囊液液過快引起低顱壓所致。無顱內出血發生。隨訪1年，腫瘤首次復發時間於術後2周至5個月，再次甚至多次穿刺抽液15例，復發者再次穿刺後生存質量仍能明顯改善，恢復正常學習或工作者17例，死亡8例。生存期短者均爲全身廣泛轉移或年老體弱，一般情況較差者，無因顱內高壓症狀死亡者。
討 論
顱內轉移腫瘤約佔腦腫瘤10%~15%，其中肺癌腦轉移是最常見、發病率最高的腦轉移腫瘤。汪湄等[1]報道肺癌根治術後1個月內死亡患者屍檢發現遠處轉移率高達30.4%~36.1%，其中腦轉移佔29.2%。肺癌腦轉移預後極差，腦轉移患者從有顱腦症狀開始，如果不積極進行治療都在3個月內死亡[2]。肺癌腦轉移機率較高，其主要原因是肺部血管和淋巴管豐富，且肺爲活動性器官，胸腔壓力的改變咳嗽等因素均可促使癌細胞脫落進入血循環，含有癌細胞的血液進入顱內後易停留在三根主要動脈，尤其是在大腦中動脈終未支，癌栓堵塞血管發生缺血性痙攣而致腦功能障礙；隨之癌細胞逐步生長突破血管壁，癌體的壓迫和毒素的作用，產生膠質細胞增生，形成包繞轉移竈的反應帶；因腫瘤生長迅速，中心壞死液化，並使腦水腫加重，大腦供血不足，惡性循環致顱內壓增高，部分患者因多個癌栓在終未動脈形成多處栓塞[3]。病變部位以額葉，頂葉，顳葉等大腦中動脈供血爲多。
臨牀上肺癌合併囊性腦轉移較常見，早年認爲此類患者爲腫瘤晚期，開顱手術風險較高，損傷大，單純放療或化療效果欠佳。因此臨牀治療上比較困難，所以通常家屬甚至某些醫生都常持消極態度。本組資料證明，對肺癌合併囊性腦轉移來說，經穿刺抽液處理，對患者創傷輕微，經濟負擔較小，可很快消除顱內佔位效應，緩解高顱壓臨牀症狀，改善患者的生存質量，延長其生存期。
總結本法有以下優點：①所需設備及操作簡單，在CT檢查牀上進行操作，簡易定位即可完成，定位精確，所需時間短，一般爲10~15 min即可完成手術，特別適合基層醫院推廣[4]。將CT檢查牀和手術牀合二爲一，其優點在於穿刺過程可以隨時進行檢查；瞭解檢查穿刺針在病竈的位置；瞭解處理後囊腫殘餘情況；瞭解手術操作後有沒有引起顱內出血發生；瞭解是否真正達到手術目的，使手術更安全可靠[5]②對於患者全身狀況差，不能耐受開顱手術，或本人不願意開顱手術者，尤其適用本法治療。應用本法的目的是釋放腫瘤囊液，縮小腫瘤體積，改善或減輕臨牀症狀，提高生存質量。並能爲進一步放、化療提供條件。因腫瘤囊性變，影響腫瘤實質部分放射治療，並且分散照射對健康腦組織損傷較大，瘤體縮小後可增大照射確精度，減少負損傷。③因本法所用穿刺針細，且穿刺針於顱骨結合緊密，與外界隔離較好，可減少顱內感染、顱內積氣的發生。④穿刺針置管，術後可根據病理類型注入相應的化療藥物，輔助治療。在向囊腔注入化療藥物的量一般不超過所抽出腫瘤囊液量的60%，以免再次引起顱內高壓症狀。但本法在操作環節上仍有需要規範和完善之處：①穿刺針在 CT影像複查時容易產生僞影，影響觀察效果。②引起顱內出血情況存在，但發生機率低於1%[6]，本組中無此併發症存在。
爲了更準確的穿刺及減少囊腔殘留，減少腦組織的負損傷，應注意：①頭皮穿刺點位於囊腔中心偏下方，因爲重力作用和囊液部分抽出後囊壁回縮，使囊腔中心動態向下外方移動，給予提前量可使腫瘤減小後穿刺針尖始終指向囊腔中心。②頭皮穿刺點的選擇離腫瘤中心直線距離最短，且避開功能區、血管密集區等重要結構，減少附損傷。③進針方向與頭皮垂直，術中抽放囊液速度不易過快，以免引起低顱壓症狀。
本組患者高顱壓症狀均於術後6 h內消失，臨牀定位體徵也在術後2 d內得到明顯的改善或消失，此法對於緩解高顱壓症狀有明顯的療效。肺癌腦轉移手術後易復發，本組中有15例患者因復發行2次甚至多次穿刺抽液，但症狀仍可緩解，因此本法可重複進行。目前對腦轉移癌的處理仍是以常規開顱手術加術後放療、化療爲主，對於患者一般身體狀況較好，肺、腦病竈同時發現，容易切除，症狀較輕，腦部僅有單發病竈，身體其他部位未見轉移者，我們仍主張行手術切除根治加術後放、化療。有文獻報告，肺癌合併腦轉移早期手術治療的療效優於單純放、化療[7]。但對於年齡較大、全身情況差、全身廣泛轉移、不能耐受手術或不願開顱手術的囊性肺癌腦轉移患者，採用定向應通道穿刺術是一個比較理想方法，可明顯改善患者的臨牀症狀，提高生活質量，延長生存時間，併爲進一步放、化療提供條件。
參 考 文 獻
[1] 汪湄，轉移性腫瘤的放射治療[M],谷銑之,殷蔚伯,劉泰福,腫
瘤放射治療學,北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版
社, 1993, 815.
[2] 謝大業, 蔣國樑, 肺癌[M], 湯釗猷.現代腫瘤學, 上海:上海醫科大學出版社, 1993, 639.
[3] 陳昱明, 張純, 奚南德, 124例肺癌腦轉移的臨牀分析, 河南腫瘤學雜誌, 2004, 17, 203-204.
[4] 陳世偉, 趙憲林, 王庭忠.CT簡易定位下小骨窗切除腦腫瘤[J].立體定向和功能神經外科雜誌, 2009, 22(2): 113.
[5] 趙憲林, 王庭忠, 杜敬華等.CT監視下微創穿刺治療腦出血．北京醫學雜誌, 2008, 30:329-331.
[6] 劉愛華, 黃瑋, 譚源福等.早期微創手術治療高血壓性腦出血．中華急診醫學雜誌, 2006, 15:249-251.
[7] 沈爾兢, 仇欣蓀, 趙業志.肺癌腦轉移的外科治療[J] .中華腫瘤雜誌, 1990, 12:210.