重型再生障礙性貧血應用免疫抑制劑治療期病人的護理

         　  重型再生障礙性貧血(SAA)爲多種原因引起的骨髓造血功能致全血細胞極度減少的一組臨牀綜合徵。病死率高達80％～90％，多數患者死於嚴重感染或出血。骨髓移植和免疫抑制劑的治療是目前治療SAA的2種主要方法［1］。前者受供髓來源、移植物抗宿主病(GVHD)、病人年齡、病房條件及費用等諸多因素限制而難以推廣，後者是治療SAA的普遍方法。我院自1996年～1999年以來在普通病房條件下應用免疫抑制劑治療SAA14例，通過用藥前後的觀察和護理，減少了併發症的發生，取得了較好的療效。現將護理體會介紹如下。
臨牀資料
一、一般資料
　　14例病人均爲我院1996年1月～1999年10月期間的住院病人。男8例，女6例。年齡16～62歲。病人均有嚴重貧血、出血和感染，骨髓象均爲重度減低，血象白細胞計數平均1.6×109/L(0.5～2.8×109/L)，血紅蛋白平均52.2g/L(33.5～72.6g/L)、血小板計數平均21.3×109/L(8～59.6×109/L)。
二、治療方法
　　普通病房條件下所有病例均應用甲基強的鬆龍1000mg/d，加入1000ml生理鹽水中靜滴，每3d劑量減半，2周內減至60mg/d後停用或改用粒細胞生長因子300μg/d靜滴，連續2～5周。康力龍4～12mg/d，口服3～12個月，嚴重貧血和嚴重出血者給輸新鮮血漿、濃縮紅細胞，部分病人輸血小板懸液。
三、療效評定
　　按全國再生障礙性貧血療效標準判定療效［2］，SAA基本治癒3例，緩解5例，明顯進步4例，無效2例。
病情觀察及護理
一、心理護理
　　SAA爲一種臨牀危重症，病程長，病人求治心切，對治療期望值高，在治療期間，我們向病人及家屬講解疾病的特點和可能出現的不良反應、治療要點和護理重點，並交代治療過程中可能出現的各種併發症，使病人對治療有較爲恰當的估價，對治療過程中的副作用及不適有一定的思想準備。注意多與病人交談，溝通思想，瞭解病人的心理需要，病人有話願意和護士訴說，把護士作爲知心人。同時，護士恰當地運用支持、鼓勵、疏導、撫慰等手段做好病人的心理護理。消除了病人的孤獨、焦慮、消極、行爲退化等不良心理反應，使治療順利進行［3］。
二、感染的觀察及護理
（一）保護性隔離，預防感染。
　　1. 普通病房：治療前病室內用0.2％“84”消毒液刷洗牆壁、窗、地面、牀頭桌及室內的一切用品。每日紫外線消毒2次，每次30min,每日用0.2％“84”消毒液拖地，病人用物經消毒後進病房。
　　2. 病人準備：爲保護病人皮膚、口腔、眼、鼻腔、肛周的清潔，我們給病人更換消毒過的內衣、內褲，隨時觀察皮膚粘膜的情況。給病人漱口每日4次，疑有黴菌感染用小蘇打漱口，同時每日堅持給病人做口腔護理2次。必要時給病人抗生素眼藥水滴眼、鼻腔。每晚用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，預防會陰及肛周感染。對有痔瘡病人，囑病人多食粗纖維食物，保持大便通暢。
（二）加強生命體徵的觀察，做好實驗室檢查項目的檢測及感染的控制。注意觀察病人有無發熱、咳嗽、鼻塞、粘膜潰瘍、咽痛、皮膚癤腫等感染的體徵和症狀，測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，定期監測病人血、尿、大便常規及血象等，發現異常，及時處理。爲做好感染監測，我們每週進行病室空氣微生物檢測及病人常用器具細菌培養1次，定期爲病人咽、鼻腔、腋下、會陰部做細菌培養，作爲消毒隔離及合理使用抗生素的指導依據。
三、出血的觀察及護理
（一）出血的觀察
　　出血是SAA主要死亡原因，出血可見於全身各處，治療效果差，應注意預防。常用的措施是：嚴密監測病人骨髓象、血象、肝腎功能、電解質、凝血酶原時間等。生活中注意避免用硬毛刷刷牙，以免腸脹氣誘發上消化道出血；減少穿刺；禁用熱敷和酒精擦浴；避免外傷。在臨牀工作中，護士多巡視病房，多與病人交談，同時觀察病人的意識、瞳孔、呼吸及肢體活動情況，判斷有無顱內出血傾向；做口腔護理和皮膚護理時，注意觀察病人牙齦及皮膚粘膜有無出血。有出血傾向的病人應臥牀休息，根據病情變化，做好準確記錄，及時報告醫生。
（二）出血的護理
　　1. 顱內出血：當患者出現頭痛、頭暈、乏力、雙側瞳孔不等大、語言不清、嗜睡、噁心、嘔吐、頸項強直、肢體活動不靈，提示顱內出血。應馬上通知醫生，病人取平臥位，給予吸氧，頭置冰袋(枕)，靜脈快速滴入脫水劑，輸血小板懸液及止血藥物等一系列措施，嚴密觀察病人生命體徵的變化。
　　2. 鼻腔、牙齦出血：鼻衄輕者給予消毒棉球填塞，重者予以0.1％腎上腺素浸溼棉球塞入鼻腔內止血，囑病人不可自行取出。牙齦出血者，局部塗三七粉和雲南白藥止血，同時給予冷鹽水漱口，交待其病人平時用軟毛刷刷牙，以防牙齦出血。如發現口腔內有異常情況及時給予處理，有一病人頰部粘膜出現潰瘍，面積1cm×2cm，潰瘍面較深，我們每天給配製慶大黴素和維生素B12漱口液漱口［5］。配製方法：生理鹽水400ml內加慶大黴素8支，維生素B12500μg，10支，每4h含漱1次，同時全身應用抗生素，病人潰瘍痊癒。
　　3. 消化道出血：14例病人中有3例出現消化道出血，病人出現腹痛、嘔血和便血，護士嚴密觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、出血量等，並做好護理記錄，迅速建立靜脈通道，予以止血，輸新鮮血。少量出血者病人應臥牀休息，給予冷流質。大量出血禁食，做好一切搶救準備。
　　4. 眼底出血：病人主訴視力模糊時，囑病人臥牀休息，做好各種生活護理。一般給予靜脈止血藥物，觀察止血效果，同時觀察眼底出血情況。
參考文獻
［1］　張茂宏.嚴重型再生障礙性貧血的藥物治療［J］.中華血液學雜誌，1997，18(4)：171.
［2］　張之南.血液病診斷及療效標準［M］.天津：天津科學技術出版社，1991.
［3］　毛菊珍.臍血造血細胞體外擴增治療再生障礙貧血的護理［J］.中華護理雜誌，1999，34(10)：609.
［4］　肖　揚.雄激素聯合大劑量甲基強的鬆龍、粒細胞集落刺激因子治療重型再障［J］.廣東醫藥，1998，(1)：32.
［5］　張永勒.骨髓移植患者的口腔護理［J］.中華護理雜誌，1999，34(9)：539.
劉淑霞
　　　　　　　　　　　　　　　　　實用護理雜誌 2000　Vol.16　No.7　P.9-10