【關鍵詞】 原發性肝癌 肝段切除術 肝段染色 剖分離
原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率次於胃癌，位居我國第2位[1，2]。目前治療方法多樣，肝切除是肝癌治療的首選方法[3，4]。肝癌的發生與復發同乙型肝炎和（或）丙型肝炎病毒所致的肝硬化有密切關係[5]。保留正常的肝組織是預防術後肝功能衰竭的重要措施。根據Couinaud的現代肝臟解剖學概念，完整的肝段切除可以使肝功能損害降至最低，這也符合腫瘤微創外科的治療原則，即徹底清除病竈，緩解疼痛，又減少了病人機體和心理創傷。
1 解剖基礎 Couinaud最初把肝臟分爲8段[6]，每個段可視爲功能和解剖上是一個獨立單位，由於每個段可獨立或和相連的段一起切除，這對肝臟手術的改進產生了重大影響，從而也提高了肝臟手術的安全性[7]。後來Couinaud對肝內解剖又作了進一步的研究，並在1989年發表了肝臟9段的報告[8]，這在解剖和臨牀應用上都有重要的意義[9]。肝臟由主肝和肝背扇區2部分組成，主肝由II段至VIII段組成，肝背扇區由I和IX段組成。 主肝部分爲半肝、區和段3級。①正中裂將肝分爲左右半肝，直接分開相鄰的左內葉（IV段）與右前葉（V段和VIII段），正中裂在肝膈面爲下腔靜脈左壁至膽囊切跡中點的連線；在肝臟面，經膽囊窩中份和經橫溝入腔靜脈溝。②左葉間裂內有左葉間靜脈和肝門靜脈左支矢狀部走行，分開左內葉（IV段）和左外葉（II段和III段），左葉間裂在肝膈面爲肝鐮狀韌帶附着線左側1cm範圍內與下腔靜脈左壁的連線，於髒面，爲肝圓韌帶裂和靜脈韌帶裂。③左段間裂內有肝左靜脈走行，分左外葉爲左外上段（II段）和左下段（III段）。左段間裂在肝膈面爲下腔靜脈左壁至肝左緣上中1/3交點的連線，轉至髒面止於左縱溝中點稍後上方處。④右葉間裂，內有肝右靜脈走行，分開右前葉與右後葉，右葉間裂在肝膈面爲下腔靜脈右壁至膽囊切跡中點右側的肝下緣外中1/3交點的連線，轉至髒面，連於肝門右端。⑤右段間裂在髒面爲右端至肝右緣中點連線，轉至膈面，連於正中裂。此裂相當於肝門靜脈右支主幹平面，既分開右前上段（VIII段）和右前下段（V段），又分開右後上段（VII段）和右後下段（VI段）。 肝背扇區由I段和IX段組成一獨立單位，它位於肝臟後面的中間部分，背裂將尾狀葉與左內葉和右前葉分開。它上起肝左、中和右靜脈出肝處（第二肝門），下至第一肝門，在肝上極形成一弧形線[10]。劉允怡等[11]認爲認識肝背扇區解剖有重要的臨牀意義：①肝I段和IX段作一單元來處理，可減少肝切除或劈裂式肝移植的受損範圍和出血量。②由於VIII段和IX段界限又以準確劃分，肝VIII段切除技術上存在一定困難，而肝I段切除比較容易。③由於肝I段和肝IX段膽管分支小而短，直接連接肝門部膽管，易被侵犯，肝門管膽管癌應一併切除肝I段和肝IX段。
2 肝段切除的方法 規則性肝切除術是指按解剖上的肝段、區、半肝或肝三區的範圍切除肝組織，這種方法也叫解剖性肝切除術。肝癌病人大部分伴有硬化，肝硬化病人手術死亡原因主要是肝功能衰竭和出血。以前常採用不規則性肝切除，其主要缺點是切除範圍往往不足，這種手術常在手指觸摸指導下完成，對腫瘤範圍（尤其是深度腫瘤）估計不足。切緣有癌，難以達到根治性切除的標準[12]。肝癌手術切除目的，主要是保證切緣乾淨無瘤和確保病人有足夠的肝臟，肝段切除符合以上要求。劉允怡等[13]認爲肝段切除術優點如下：①段界面中沒有大的血管和膽管，斷肝通過無血管界面可減低術中出血。②由於不會破壞大血管和膽管，就避免了術後殘肝有缺血或壞死，減低術後併發症。③術前和術中決定要切除的肝段，可保證切緣足夠和保留最多的非腫瘤組織，減少術後肝功能衰竭。④最符合對付肝內腫瘤播散的手段，減少術後復發。肝癌早期通常存在一個肝段內，肝內播散是由於腫瘤侵犯門靜脈所致，這種播散形式可發展爲同一肝段，同一肝葉或對側肝；由於早期衛星竈和主體腫瘤位於肝段。國外Hasegawa等[14]比較瞭解剖性肝段切除組（n=156）和非解剖性肝切除組（n=54）的5年生存率，解剖性肝切除組採用了聯合肝段、肝段切除和亞肝段切除，解剖性肝切除組總的5年生存率和無瘤生存率分別是66%和35%，而非解剖性肝切除組總的5年生存率和無瘤生存率分別是34%和16%，兩組比較有顯著性差別（P＜0.01）。Miyagawa等[15]研究也認爲肝段切除術也是肝切除術中一種重要方法，可提高生存率。所以，以肝段爲本的肝癌切除是最有效的手術方法，其具體術式有3種：①表面解剖標誌加術中超聲，這種方法是以表面解剖和術中超聲追蹤肝靜脈和門靜脈分支，然後決定肝段的範圍，再在肝表面以電刀標出需要切除的肝段界線。然後離斷肝實質，在肝內顯露相關肝段血管和膽管，加以結紮，這是主要的肝切除方法。Torzilli等[16]研究報道B超引導下的肝段切除法是肝癌切除的重要方法，可減少術中出血和保留儘可能多的肝組織，降低術後肝功能衰竭的風險。蔡建強等[17]認爲術中應用B超引導下對腫瘤組織所在的肝段進行解剖分離行肝段或段內切除，術中暴露管道清晰，切緣確切安全，術中及術後併發症發生率低，優於傳統肝癌切除法。②解剖第一肝門法，在第一肝門解剖出門靜脈、肝動脈和膽管左右分支，在右向上解剖可分離出V和VIII段（肝右前前區）分支，還可分離出VI段和VII段（肝右後區）分支。在左方向上解剖可分IV段、II段和III段分支。再往肝內解剖可分出肝內每一個段的分支。在阻斷血管入流後，擬切除的肝段顏色會發生改變。然後結紮相關的血管分支後，再離斷肝實質。③影像學與染色技術相結合法，這種方法是依據待切除肝段是由一門靜脈分支供血的理論。Makuuchi等[18]應用B超引導下的肝段染色技術精確指導肝切除，取得了好的療效。簡志祥等[19]認爲在原發性肝癌治療方法中，國內外公認手術切除的效果最佳，其研究顯示B超引導下肝段染色指導肝切除術結合術中肝段門靜脈阻斷灌注化療藥物較一般肝切除術治療肝癌的效果明顯有效。肝段切除加化療組術後2年肝內複發率明顯低於一般肝段切除組（P＜0.05）。肝段切除術對餘肝影響少，對肝功能影響不大，術後併發症少，恢復快，可改善病人的生活質量。肝癌細胞可通過門靜脈系統導致肝內微轉移，肝段切除術可將肝段內可能存在的微小轉移竈一起切
除，阻斷肝癌所在肝段的門靜脈，可有效降低術中擠壓肝組織造成肝癌經門靜脈播散的可能性[20]。國外學者[21，22]研究報道肝癌術中和術後輸血可促進肝癌復發，肝段切除術可減少術中出血，這可降低肝癌病人的費用和提高治療效果。 3 展望 近年來，隨着影像技術的發展，外科醫生對肝臟解剖結構的進一步認識和手術技巧以及綜合判斷處理能力的不斷提高，肝段切除病例逐年增長。以肝段爲本的肝癌切除術比不規則性肝切除術好，肝段切除術治療肝癌應該成爲主流，但對於肝段交界處腫瘤和肝邊緣的小腫瘤應採用不規則性肝切除。【參考文獻】
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