電子病歷-鼻竇炎

慢性化膿性鼻竇炎、鼻息肉病歷範例
患者，×××，男，38歲。餘略。
主訴：雙側間斷性頭痛、鼻堵5年餘，加重1年。
現病史：患者5年前感冒後出現雙側頭痛，額部較爲明顯，性質爲深部鈍痛，伴有雙側間斷性鼻堵，流膿涕等症狀，在當地醫院就診，診爲“鼻竇炎”，經抗生素、抗組胺藥和類固醇激素等藥物治療，並行6次上頜竇穿刺，每次均可沖洗出膿液，症狀可短暫緩解。患者近一年來頭痛、鼻堵漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺下降。無涕中帶血、視力改變病史。今爲進一步治療來我院就診，以“鼻竇炎、鼻息肉”收入院。自發病以來患者睡眠、飲食好，二便正常。 　　個人史：足月順產，母乳餵養，按時添加輔食，按時預防接種。生於北京，長期居住在京，無長期外地居住史，無疫區居住史。吸菸10年，每日10支左右，無飲酒嗜好，無冶遊史。
　　婚育史：30歲結婚，愛人健康，夫妻關係和睦，婚後有一女，身體健康。 體格檢查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
發育正常,營養良好，神志清楚，查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大，全身皮膚粘膜無潮紅、蒼白，無紫紺、黃染。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻咽喉檢查見專科查體記錄。口脣無紫紺，舌苔薄白，伸舌居中。牙齦無充血，齒列齊，無齲齒，無牙齒脫落及鬆動。頸軟，氣管居中，雙側甲狀腺對稱無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼羅音。HR68次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。腸鳴音正常，3次/分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常對稱，病理反射未引出。 耳：雙耳廓無畸形，乳突無壓痛，耳道無狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標誌清楚，粗測聽力正常。 咽喉：腺樣體無腫大，雙側咽隱窩光滑，咽鼓管咽口通暢。咽峽無充血，雙側扁桃體 輔助檢查：心電圖：竇性心率。
鼻竇CT：雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。 簽名：XXX 首次病程志
XX年XX月XX日
患者，×××，男，38歲，以"雙側間斷性頭痛、鼻堵五年餘，加重一年”主訴收入院。 全身查體：發育尚可，心肺無異常。血壓120/80mmHg。 輔助檢查：心電圖：竇性心率。鼻竇CT：雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。 診斷依據：
①患者慢性病史，以鼻堵、頭痛爲主要症狀②專科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側中鼻道內均可見息肉組織及膿性分泌物③CT：雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。診斷基本明確 鼻腔乳頭狀瘤：此病多發於單側，進行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蝕性，查體鼻腔可見暗紅色腫物，呈乳頭狀，表面不光滑。影象學檢查可顯示骨質破壞。目前無支持診斷依據,確診待手術後送病理明確。
黴菌性鼻竇炎：中老年女性多見，單側單竇，上頜竇最爲多見，CT檢查竇腔有斑點狀或條塊狀鈣化影是其最具特徵性的表現，目前無支持診斷依據。 病情分析： 診治計劃：
1、完善術前各項化驗檢查及拍胸片、心電圖，行鼻內鏡檢查，進一步明確病情；
2、積極術前準備，確定下一步診療計劃。
3 、擇期鼻內鏡下行“鼻息肉摘除、竇內病變清除、竇口擴大術”。 重點記錄：1.局麻強化手術前的手術準備情況：血、尿、便常規、肝腎功能、心電圖、胸片凝血功能檢查（APTT、PT）、抗-HIV 、HbsAg
2.專科檢查及特殊檢查情況：鼻內鏡術前檢查情況和鼻竇CT的結果分析，患者病變範圍、性質、竇口開放程度，有無解剖變異、鼻中隔偏曲和骨質破壞，對手術是否會有影響。
3.上級醫師的查房意見及執行情況 手術同意書
患者：xxx 性別：x 年齡：x 目的：去除息肉組織，解除鼻竇口的通氣可引流障礙，清除竇口複合體周圍的病變，校正解剖變異
決定醫師：xxx 1．術中麻醉意外、呼吸心跳驟停──搶救
2．術中出血──止血，必要時輸血,中止手術
3．術中損傷紙樣板,眶內組織、鼻淚管、肌肉致術後眶內血腫、眶內感染、複視、視力減退、眼球固定、溢淚──小心操作,積極抗炎
4．術中損傷視神經致失明——仔細操作
5．術中損傷篩板篩頂或前中顱窩底骨板致腦脊液鼻漏,顱內感染重者危及生命 6．術中損傷頸內動脈至死亡——仔細操作,儘量避免
7．術後出血──積極止血
8．術後鼻腔感染——積極抗炎,定期清理
9．術後嗅覺改變——仔細操作,儘量避免
10．術後術腔粘連——定期複查,清理鼻腔
11．術後復發——再次治療
12．術後病理爲其它性質——根據病情另行處理
13．術後症狀不改善——分析原因對症治療
14．其他罕見併發症——根據病情另行處理