電子病歷-鼻竇炎

時間: 2012-08-31
慢性化膿性鼻竇炎、鼻息肉病歷範例
患者,×××,男,38歲。餘略。
主訴:雙側間斷性頭痛、鼻堵5年餘,加重1年。
現病史:患者5年前感冒後出現雙側頭痛,額部較爲明顯,性質爲深部鈍痛,伴有雙側間斷性鼻堵,流膿涕等症狀,在當地醫院就診,診爲“鼻竇炎”,經抗生素、抗組胺藥和類固醇激素等藥物治療,並行6次上頜竇穿刺,每次均可沖洗出膿液,症狀可短暫緩解。患者近一年來頭痛、鼻堵漸加重,伴流黃膿涕,頭昏、嗅覺下降。無涕中帶血、視力改變病史。今爲進一步治療來我院就診,以“鼻竇炎、鼻息肉”收入院。自發病以來患者睡眠、飲食好,二便正常。   個人史:足月順產,母乳餵養,按時添加輔食,按時預防接種。生於北京,長期居住在京,無長期外地居住史,無疫區居住史。吸菸10年,每日10支左右,無飲酒嗜好,無冶遊史。
  婚育史:30歲結婚,愛人健康,夫妻關係和睦,婚後有一女,身體健康。 體格檢查
T36.5C P74次/分 R19次/分 BP120/80mmHg
發育正常,營養良好,神志清楚,查體合作。全身淺表淋巴結未觸及腫大,全身皮膚粘膜無潮紅、蒼白,無紫紺、黃染。頭顱無畸形,眼瞼無水腫,結膜無充血,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在。耳鼻咽喉檢查見專科查體記錄。口脣無紫紺,舌苔薄白,伸舌居中。牙齦無充血,齒列齊,無齲齒,無牙齒脫落及鬆動。頸軟,氣管居中,雙側甲狀腺對稱無腫大。雙肺呼吸音清,未聞及乾溼羅音。HR68次/分,律齊,各瓣膜區未聞及雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。腸鳴音正常,3次/分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫。生理反射正常對稱,病理反射未引出。 耳:雙耳廓無畸形,乳突無壓痛,耳道無狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整,標誌清楚,粗測聽力正常。 咽喉:腺樣體無腫大,雙側咽隱窩光滑,咽鼓管咽口通暢。咽峽無充血,雙側扁桃體 輔助檢查:心電圖:竇性心率。
鼻竇CT:雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。 簽名:XXX 首次病程志
XX年XX月XX日
患者,×××,男,38歲,以"雙側間斷性頭痛、鼻堵五年餘,加重一年”主訴收入院。 全身查體:發育尚可,心肺無異常。血壓120/80mmHg。 輔助檢查:心電圖:竇性心率。鼻竇CT:雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。 診斷依據:
①患者慢性病史,以鼻堵、頭痛爲主要症狀②專科:鼻腔粘膜慢性充血,鼻中隔高位左偏,右下鼻甲肥大,麻黃素收縮效果欠佳,雙側中鼻道內均可見息肉組織及膿性分泌物③CT:雙側全組鼻竇高密度影、鼻中隔偏曲、雙側鉤突內偏、雙側泡樣中甲。診斷基本明確 鼻腔乳頭狀瘤:此病多發於單側,進行性鼻堵,多有鼻出血病史,可有鼻腔侵蝕性,查體鼻腔可見暗紅色腫物,呈乳頭狀,表面不光滑。影象學檢查可顯示骨質破壞。目前無支持診斷依據,確診待手術後送病理明確。
黴菌性鼻竇炎:中老年女性多見,單側單竇,上頜竇最爲多見,CT檢查竇腔有斑點狀或條塊狀鈣化影是其最具特徵性的表現,目前無支持診斷依據。 病情分析: 診治計劃:
1、完善術前各項化驗檢查及拍胸片、心電圖,行鼻內鏡檢查,進一步明確病情;
2、積極術前準備,確定下一步診療計劃。
3 、擇期鼻內鏡下行“鼻息肉摘除、竇內病變清除、竇口擴大術”。 重點記錄:1.局麻強化手術前的手術準備情況:血、尿、便常規、肝腎功能、心電圖、胸片凝血功能檢查(APTT、PT)、抗-HIV 、HbsAg
2.專科檢查及特殊檢查情況:鼻內鏡術前檢查情況和鼻竇CT的結果分析,患者病變範圍、性質、竇口開放程度,有無解剖變異、鼻中隔偏曲和骨質破壞,對手術是否會有影響。
3.上級醫師的查房意見及執行情況 手術同意書
患者:xxx 性別:x 年齡:x 目的:去除息肉組織,解除鼻竇口的通氣可引流障礙,清除竇口複合體周圍的病變,校正解剖變異
決定醫師:xxx 1.術中麻醉意外、呼吸心跳驟停──搶救
2.術中出血──止血,必要時輸血,中止手術
3.術中損傷紙樣板,眶內組織、鼻淚管、肌肉致術後眶內血腫、眶內感染、複視、視力減退、眼球固定、溢淚──小心操作,積極抗炎
4.術中損傷視神經致失明——仔細操作
5.術中損傷篩板篩頂或前中顱窩底骨板致腦脊液鼻漏,顱內感染重者危及生命 6.術中損傷頸內動脈至死亡——仔細操作,儘量避免
7.術後出血──積極止血
8.術後鼻腔感染——積極抗炎,定期清理
9.術後嗅覺改變——仔細操作,儘量避免
10.術後術腔粘連——定期複查,清理鼻腔
11.術後復發——再次治療
12.術後病理爲其它性質——根據病情另行處理
13.術後症狀不改善——分析原因對症治療
14.其他罕見併發症——根據病情另行處理
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