真菌性鼻-鼻竇炎(fungnal rhino-sinusitis，FRS)是臨牀常見的一種特異性鼻-鼻竇炎症。傳統觀點認爲，FRS主要發生在長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、放射治療後和某些慢性消耗性疾病（如糖尿病、大面積燒傷）的病人。近10年發現，FRS亦發生在沒有上述基礎疾病的個體。抗生素的廣泛使用、環境污染提高了FRS的發病率，而國民健康意識提高、體檢普及和影像學進步等則提高了FRS的發現率。FRS臨牀表現有不同的類型，因此診斷、治療及治療效果亦有各自的特點。最常見的致病菌是麴黴菌屬，毛黴菌致病雖較少見，但鼻腦型者病情兇險，進展迅速，死亡率高
【病因】 較常見的致病真菌是麴黴菌(aspergillus)，其他有念珠菌(monilia)、Seeber鼻孢子菌(rhinosporidium Seeberi)、毛黴菌(mucoraceae)和申克（Schenck）孢子絲菌(sporotria Schenck)等。麴黴菌是子囊菌類真菌，在自然界廣泛分佈。麴黴菌是條件致病菌，只在機體抵抗力下降或某一部位（如鼻竇）抵禦侵襲能力降低時致病。致病的麴黴菌主要有煙色麴黴菌(A.fumigatus)和黑色麴黴菌（A.nigrae），以前者最常見。可單種麴黴菌感染，亦可兩種或兩種以上麴黴菌合併感染。麴黴菌感染與職業有關，較多見於鳥鴿飼養員、糧倉管理員、農民、釀造業工人。
【臨牀類型及病理】 依據病理學，真菌性鼻-鼻竇炎分爲如下臨牀類型：
1.侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（invasive fungal rhino-sinusitis, IFRS） 真菌感染同時侵犯鼻竇粘膜和骨壁，並向鼻竇外周圍結構和組織侵犯，如眼眶、顱底和翼齶窩等。鼻竇內病變大體特徵表現爲壞死樣組織、乾酪樣物或肉芽樣物，並有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。光鏡下特徵是見大量真菌，鼻竇粘膜和骨質可見真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨質破壞和組織壞死等。按發病緩急、臨牀特徵分爲以下2種臨牀類型：
（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（acute invasive fungal rhino-sinusitis, AIFRS） 真菌感染向周圍結構和組織侵犯十分迅速。數天內即波及鼻腔外側壁、甚至上頜竇前壁、上壁和下壁累及面部、眼眶和硬齶。繼續發展即破壞鼻腔頂壁、篩竇頂壁或蝶竇壁，侵犯顱內，並經血液循環侵犯肝、脾、肺等臟器。
（2）慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎（chronic invasive fungal rhino-sinusitis, CIFRS） 是1997年deShazo等首先發現的一種新的臨牀類型。2000年Stringer等首次將其命名。其特點是真菌感染向周圍結構和組織侵犯緩慢，病程至少一個月以上。早期真菌侵犯多限制在一個鼻竇腔內的粘膜和骨壁。逐漸向鄰近鼻竇和鼻腔侵犯。後期侵犯周圍結構和組織如眼眶和顱底。此型又依據其鼻竇內病變的大體特徵可分爲肉芽腫型和非肉芽腫型。
2.非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(noninvasive fungal rhino-sinusitis, NIFRS) 真菌感染侷限在鼻竇內，無竇粘膜和骨壁侵犯。按其不同的發病機制和臨牀特徵分爲以下2種臨牀類型：
（1）真菌球（fungus ball，FB ）：真菌在鼻竇內，大體形態如肉芽腫樣、乾酪樣或壞死樣物，呈暗褐或灰黑色團塊狀。鼻竇內病變不斷增大可壓迫竇壁骨質，使其變薄或吸收。光鏡下竇內病變組織內可見大量真菌菌絲、孢子、退變的白細胞和上皮細胞。鼻竇粘膜水腫或增生，但無真菌侵犯。
（2）變應性真菌性鼻-鼻竇炎（allergic fungalrhini-sinusitis，AFRS）：是真菌引起的、IgE介導的Ⅰ型變態反應性疾病。鼻竇內病變大體特徵爲質地堅硬、易碎或粘稠如溼泥狀物，黃綠色或棕色。
近年，歐美學者提出一個新的理論，即認爲AFRS是嗜酸性粒細胞介導的變態反應，並非IgE介導的I型變態反應，稱爲非IgE介導的嗜酸性粒細胞性炎症。因此建議，AFRS改稱爲嗜酸性粒細胞性真菌性鼻-鼻竇炎（Eosinophilic fungal rhinosinusitis，EFRS）。理論依據是：92％～96％慢性鼻-鼻竇炎／鼻息肉病的鼻分泌物中真菌培養陽性，94％～96％慢性鼻-鼻竇炎的粘液中大量嗜酸性粒細胞聚集成簇，73％～81％慢性鼻-鼻竇炎手術後標本中能鑑定出真菌。
【臨牀表現及診斷】 真菌性鼻-鼻竇炎常爲單竇起病，以上頜竇發病率最高，其次爲蝶竇、篩竇，額竇罕見。病變進一步發展可累及多竇。本病的臨牀表現視不同臨牀類型而異。
1. 急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 本型起病急驟，病變進展迅速，可在7～10d內累及眼眶、顱內和麪部、口腔等鄰近器管和組織。病情兇險，若不及時診治，可在8～25d內死亡。臨牀表現爲發熱、鼻腔結構破壞、壞死、大量膿性結痂、眶周及面頰部腫脹、疼痛（侵犯眶下神經），或眼球突出、結膜充血、眼肌麻痹、視力減退及眶後疼痛等，或齶部缺損，或劇烈頭痛、顱內高壓、癲癇、意識模糊或偏癱等，或眶尖綜合徵、海綿竇血栓性靜脈炎等。多發生於免疫功能低下或缺陷者，常見於糖尿病酮症酸中毒、器官移植、長期應用糖皮質激素或抗腫瘤藥物或廣譜抗生素、放療及HIV病人。致病菌主要爲麴黴菌和毛黴菌。
依據起病急驟、病程短、進展快、免疫功能低下或缺陷病史以及上述臨牀表現，結合鼻竇CT顯示累及鼻腔和多個鼻竇，廣泛的骨壁破壞，侵犯面部、眼眶、顱底或翼齶窩，不難作出診斷。
2. 慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎 本型的臨牀特徵是起病隱匿，進展緩慢。早期可能表現血性涕或較嚴重頭痛，CT表現多竇受累、骨質破壞，術中觀察竇內病變爲泥石樣物並伴多量稠膿、竇粘膜表現爲劇度腫脹、暗紅色、質脆易出血和表面顆粒樣改變或粘膜呈黑色、壞死樣改變者，應懷疑本型。後期出現周圍器官和組織侵犯。可能合併糖尿病和白血病，或有長期全身應用糖皮質激素的經歷。若能早期診斷，多數可獲得治癒而極少復發。後期治療較困難，易復發，且預後較差。常見的致病菌爲麴黴菌，但常同時檢出毛黴菌、鏈格子菌屬和念珠菌屬等。
本型早期階段病變限於單個鼻竇（多見是上頜竇）和僅向鄰近鼻腔和鼻竇（篩竇）侵犯時，在病程、臨牀症狀和CT特徵與NIFRS相似，可能被誤診爲NIFRS。晚期階段臨牀表現與AIFRS相似，但病程長（4周以上）是主要鑑別依據。國外報道指出本型少見、易復發、預後不良、且均發生在有糖尿病或白血病以及全身長期應用糖皮質激素的個體。我國近年有報道，提出本型並非少見，非糖尿病、白血病或全身長期應用糖皮質激素的個體亦不少見。國外報道少見的原因可能晚期得以診斷，而早期階段可能被誤診爲NIFRS。
3. 真菌球 單竇發病，以上頜竇發病率最高，其次爲蝶竇、篩竇，額竇罕見。臨牀表現似慢性鼻竇炎，如單側鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。亦可不表現任何症狀，僅在鼻竇影像學檢查時發現。真菌球發展較大者，可有面部隆起和疼痛（壓迫眶下神經），少有膿血涕和周圍結構如眼眶受累症狀，一般無全身症狀。鼻竇CT顯示單竇不均勻密度增高，70％可見高密度鈣化斑或點，可有竇壁膨隆或吸收，骨質破壞。多見於老年人，女性多於男性。病人通常免疫功能正常。鼻竇CT檢查是術前重要診斷參考。
4. 變應性真菌性鼻-鼻竇炎 常發生在有免疫能力的成人和青年人，患者多有特應性體質、長期反覆發作的全鼻竇炎或鼻息肉史或合併哮喘病、經歷一次或多次鼻竇炎和鼻息肉手術史。本病發病隱襲，進展緩慢，多累及一側多竇。臨牀表現與慢性鼻竇炎／鼻息肉相似。少數病人也可以鼻竇“腫物”形式起病，多發生在額竇、篩竇和上頜竇。病變在鼻竇內擴展性發展，致鼻竇擴張性增大和鼻竇骨壁壓迫性吸收。臨牀表現爲眶側或頜面部緩慢進展的隆起，隆起無痛、固定、質硬和呈不規則形，酷似鼻竇粘液囊腫、粘液膿囊腫和惡性腫瘤。隆起不斷增大壓迫眼眶則引起眼球突出、移位，進而眼球活動受限、複視、上瞼下垂等。個別嚴重者可出現眶周軟組織腫脹、疼痛，累及眶內和視神經可致視力減退或失明。
鼻竇CT顯示病變中央高密度的變應性粘蛋白影（較均勻的毛玻璃狀或極不規則的線狀，有星狀分佈的鈣化點），骨窗表現更明顯。鼻竇MRI顯示病變中央低信號、周邊強信號。
本型具有典型的病理學特徵。光鏡下（HE染色）：無定形淡嗜酸性或淡嗜鹼性變應性粘蛋白（mucin），大量散佈的嗜酸性粒細胞及夏-萊（Charcort-Leyden）結晶。嗜酸性粒細胞或散在分佈，或聚集成大小不等的簇；散在者常呈破裂狀，其顆粒散於粘蛋白中，但仍然圍繞着核，聚集成簇者常呈核固縮和胞漿深橙色的退變狀態。夏-萊結晶大小不一，呈淡橙色，橫切面呈六角形，縱切面則呈角錐形或紡錘形。分佈於退變的嗜酸性粒細胞簇之間，多靠近較大的簇。Gomori染色（六胺銀染色）可見大量真菌菌絲，或單個或成簇狀分佈。竇粘膜僅表現水腫或增生，但無真菌侵犯。
診斷主要依據：①多見於青年人，常有特應性體質或哮喘病史，伴多發性息肉或手術史；②變應原皮試或血清學檢查證實爲Ⅰ型變態反應；③典型鼻竇CT或MRI；④典型組織病理學；⑤Gomori染色（六胺銀染色）可見病變組織中有真菌菌絲，但鼻竇粘膜和骨質中無真菌侵犯，或真菌培養結果陽性。
FRS最終診斷是依據組織病理學檢查。證實真菌僅存在於竇內病變組織者爲真菌球，證實真菌侵犯鼻竇粘膜、骨質者爲侵襲型。由於常規HE染色法檢出率低（60％左右），建議採用Gomori染色（六胺銀染色），其檢出率在95％以上。
【治療】 首選手術治療，配合抗真菌等藥物治療和其他治療。
1. 手術治療：非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎行竇內病變清除術，建立鼻竇寬敞的通氣和引流，保留鼻竇粘膜和骨壁。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎則應行鼻竇清創術，除徹底清除鼻腔和鼻竇內病變組織外，並根據病變範圍廣泛切除受累的鼻竇粘膜和骨壁。手術方式可根據病變範圍選擇傳統術式或鼻內鏡手術。目前臨牀病例多適合鼻內鏡手術。
2．藥物治療：真菌球術後不需配合抗真菌藥物治療。變應性真菌性鼻-鼻竇炎術後必須用糖皮質激素控制病情，目前多采用口服強的鬆或鼻內用人工合成長效糖皮質激素噴霧。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎術後必須用抗真菌藥物，較常用的是伊曲康唑（itraconazole）和二性黴素B（amphotericin B），其它如克黴唑、制黴菌素及5-氟胞嘧啶等。伊曲康唑對麴黴菌敏感，副作用小。二性黴素B爲廣譜殺真菌藥物，對隱球菌屬、組織胞漿菌屬、芽生菌屬、副球孢子菌屬、球孢子菌屬、麴黴菌屬、毛黴菌屬和一些念珠菌屬等均敏感，對急性侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎者尤能獲得良好的控制，但副作用較大。
3. 其它治療：變應性真菌性鼻-鼻竇炎術後術腔內抗真菌藥物沖洗的意義尚不明確。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎術後常應用抗真菌藥物灌洗術腔。一些學者建議對後期慢性和急性侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎給予間斷吸氧，在治療期間應停用抗生素和免疫抑制劑，並注意改善全身狀況。
真菌球經手術後多數可獲得治癒，變應性真菌性鼻竇炎（或非IgE介導的嗜酸性粒細胞性炎症合併真菌感染）較難治療。急性侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎死亡率在90％以上。
（李源）