業務學習資料2010年第1期
摘自《中國醫學論壇報》2009.10.8E3-E6版
腎功能衰竭是肝硬化患者的一個很難處理的併發症，是頻於死亡的高危狀態，極常發生在有腹水和水腫的晚期肝硬化病例，而極少發生在沒有腹水的肝硬化病例中。
一、腎功能衰竭的病理生理學
肝硬化病人的腎功能衰竭主要與循環功能紊亂相關―主要是門脈高壓觸發了內臟循環的原發性動脈血管擴張，導致全身血管阻力下降。這種動脈血管擴張的原因是血管擴張因子的生成或活性增加，尤其是一氧化氮、一氧化碳和(主要在在於內臟循環中的)內源性大麻素。
具有下列特徵的肝硬化患者特別容易發生腎功能衰竭：有循環功能障礙並且有動脈充盈不足，內源性血管收縮活性增強而影響腎內循環，以及全身性炎症反應增強的肝硬化病人，腎功能衰竭有可能是自行發生的，或者有可能由許多晚期肝硬化病人經常發生的事件觸發。這類事件包括(腎臟或胃腸道液體丟失引發的)血容量不足和細菌感染。作爲胃腸道出血、腹瀉和過度使用利尿劑的後果，血容量不足是肝硬化病人腎功能受損的一個常見原因。
細菌易位：許多因素，如腸道細菌生長過度、腸能動性受損、腸管通透性改變和局部免疫功能紊亂，都可導致需氧細菌從腸腔移行到腸繫膜淋巴結。這種易位激活一些細胞因子和血管擴張因子引起內臟動脈血管進一步擴張。
二、腎功能衰竭病人的評估
1、腎功能評估
對於所有的晚期肝硬化病人都應常規監測腎功能，尤其是有腹水的病人。有腹水的病人，特別是伴有低鈉血癥、細菌感染、胃腸道出血或者嚴重鈉瀦留的患者，處於腎功能衰竭的高危狀態，因肝硬化急性失代償而住院的所有病人，也處於腎功能衰竭的高危狀態。在臨牀實踐中，血清肌酐測定仍然是估計肝硬化病人腎功能最有用和被廣泛接受的方法。其他方法，如菊粉或放射性同位素標記物的清除情況測定的腎小球濾過率(GFR)雖然更準確，但因需反覆評估，故並不實用；Cockcroft-Gault公式和腎病膳食改良試驗的公式(根據血清肌酐濃度和其他測定值計算)，都高估了肝硬化病人的GFR，故這些公式通常不被用來評估這種病人的腎功能；肌酐清除率也高估了GFR，並且需要準確地收集尿液，這也是不現實的，尤其是門診條件下。
大多數研究和共識會議將肝硬化病人的腎功能衰竭定義爲血清肌酐濃度高於1.5mg/dl(133μmol/L)。但肝硬化病人肌肉量減少，因而肌酐生成低下，血清肌酐水平低可導致低估GFR。因此，有可能提出定義肝硬化病人的急性腎功能受損和慢性腎臟病的新標準。
腎功能評估還應包括對尿和血清電解質水平進行一次全面評價。腎臟超聲檢查對排除提示爲慢性腎臟病或尿路梗阻的結構性異常很重要。
2、一般評估
肝硬化合並腎功能衰竭病人的評估不僅應包括腎功能評估，還應包括肝功能評估是否有細菌感染、是否有胃腸道失血、病人的用藥情況，並且應停用利尿藥。
三、鑑別診斷
1、肝腎綜合徵
肝腎綜合徵是肝硬化病人腎功能衰竭的一個常見原因，其特徵爲功能性腎血管收縮，從而導致GFR(腎小球濾過率)嚴重下降和極輕微的腎組織學異常。因爲缺乏特異性診斷試驗，所以臨牀上使用數種診斷標準。細菌感染(特別是自發性細菌性腹膜炎)經常促發腎功能衰竭。肝腎綜合徵有可能在感染消失後，是可逆的；但也可能儘管感染消失，而肝腎綜合徵持續在在，甚至迅速進展。
肝腎綜合徵分爲兩型。1型的特徵爲血清肌酐濃度在不到2周內加倍［2.5mg/dl(221μmol/L］；2型病程穩定，進展不如1型快。1型肝腎綜合徵病人有嚴重的多器官功能不全，不僅影響腎臟，還影響心臟、體循環、腎上腺和肝臟；2型主要以頑固性腹水爲特徵。
2、肝腎綜合徵與急性腎小管壞死的鑑別
鑑別肝腎綜合徵與急性腎小管壞死仍很困難。在這兩種情況下都可在患者的尿沉渣中觀察到顆粒管型，若發現腎小管上皮細胞有利於診斷急性腎小管壞死。尿液指數在使用利尿劑的情況下不好判讀，然而，在不使用利尿劑的情況下，鈉排泄分數小於1.0%表明腎小管重吸收完整。因此有利於診斷肝腎綜合徵。若發生腎功能衰竭前不久有低血容量性或膿毒性休克，有利於診斷爲急性腎小管壞死。
有人曾經提出遷延性肝腎綜合徵有可能進展爲急性腎小管壞死，但還沒有人提供令人信服的證據來支持這種推測。
四、治療
1、一般措施
①應該在加強監護條件下接受治療。
②早期發現和治療併發症，如細菌感染和胃腸道出血。
③細菌感染首選第三代頭孢菌素類。
④腎功能衰竭合併嚴重膿毒症的病人可能伴有相對腎上腺功能不全，用氫化可的鬆治療可能獲益。
⑤避免靜脈輸液過量，以免腹水和水腫加重。
⑥禁用保鉀利尿劑(如螺內酯)，以免產生高鉀血癥。
⑦袢利尿劑(如呋塞米)有可能無效。
⑧對於大量腹水者應採用反覆腹腔穿刺抽液和靜脈使用白蛋白的方法(每清除1L腹水使用8g白蛋白)治療。
⑨有慢性腎臟病但無相關併發症的肝硬化病人可在門診接受治療。
2、特殊措施
(1)腎功能衰竭的治療
①早期發現和治療導致腎功能衰竭的原因，是肝硬化病人治療成功的基礎。
②若因使用非類固醇類抗炎藥所致的腎功能衰竭，停用該藥足以改善腎功能。
③對於丙肝病人，其抗病毒治療的相對低效性與其頻發的不良反應進行權衡利弊。
④對於出血引起血容量不足並導致腎功能衰竭的病人，應立即補液和使用血製品加止血措施(例如靜脈曲張結紮)治療。可以預防腎功能衰竭的進展和明顯急性腎小管壞死的發生。
⑤使用利尿劑過度所致的腎功能衰竭病人，應停用這些藥物。
⑥如果患者同時存在低血容量性低鈉血癥而沒有腹水和水腫，則應靜脈給予鹽水。
⑦對放射造影檢查的肝硬化病人，應採取標準預防措施(如鹽水水合)，並在造影檢查後監測其腎功能。
(2)肝腎綜合徵的治療
①根據肝腎綜合徵的發病機制，處理肝腎綜合徵的最佳方法是使用血管收縮藥物。因此，使用腎血管擴張藥如多巴胺或前列腺素治療無效，而使用加壓素類似物(如特利加壓素)有效，有效率爲40%-50%。
②在使用血管收縮藥物治療期間，病人發生心血管缺血性併發症的可能性平均爲12%。
③血管收縮藥與白蛋白聯合使用，似乎可增強有益的作用，但尚未在研究中作出評價。
④停用血管收縮藥後，肝腎綜合徵可復發，尤其是在2型肝腎綜合徵病人中，但總體上看，復治似乎有效。
⑤血液透析期間的併發症常見，如低血壓、出血、感染。其他療法尚在研究中。
⑥似乎合理的療法是：單純用血管收縮藥和白蛋白開始治療，除非迫切需要才用血液透析。(血液透析的指徵：有嚴重的高鉀血癥、代謝性酸中毒或容量超負荷，或對血管收縮治療沒有療效肝腎綜合徵病人。)
五、預後
肝硬化合並腎功能衰竭病人的預後差，總生存率在1個月時大約爲50%，在6個月時爲20%。1型肝腎綜合徵的死亡率高於2型。
六、預防
1、使用白蛋白
在肝硬化合並自發性細菌性腹膜炎的病人中，肝腎綜合徵的危險相當高，但通過靜脈使用白蛋白可明顯降低這種危險。用量：確診時使用1.5g/kg體重，48小時後使用1.0g/kg。
2、口服諾氟沙星
長期口服諾氟沙星可降低一些病人發生肝腎綜合徵的危險，而且可改善其生存狀況。用量：400mg/d。
3、明智地使用利尿劑
明智地使用利尿劑可預防腎功能衰竭。
4、避免使用非類固醇類抗炎藥。
5、避免使用氨基糖苷類。
6、尚無有效方法預防與肝病相關的腎小球腎炎。
特利加壓素
〖產品名稱〗 特利加壓素
〖所屬大類〗 西藥
Terlipressin 分類：肝膽疾病用藥
【藥理作用】 肝硬化病人進入門脈循環的各充血靜脈與體靜脈之間可出現血管吻合、門靜脈壓升高現象。吻合最常出現於奇靜脈與食管下端間，即食管靜脈曲張。它們擴張後變得粗大，可破裂入食管腔，引起嘔血危及生命。 注射垂體激素加壓素可控制出血。它引起內臟血管劇烈收縮從而降低門靜脈壓。然而注射加壓素後作用持續時間很短，且可產生副作用，如絞痛、冠脈收縮以及血纖溶性增加。 本品爲加壓素的前體藥物，在注射入血液後分子中的甘氨酰基被酶催化水解而產生持續低水平的加壓素。它對門靜脈血壓產生所希望的作用，但對動脈血壓變化比使用加壓素後小得多，且血液的纖溶性幾不增加。推注一次後其作用可維持約4～6h。
【適應症】 出血性食管靜脈曲張。
【用法用量】靜脈推注，2mg，每4～6h重複一次，直到獲得控制，最多使用24h。兒童不宜使用。
【不良反應】 偶見腹部疼痛痙攣、頭痛、暫時面色蒼白以及動脈血壓升高。
【注意事項】禁用於妊娠婦女；慎用於高血壓，晚期動脈粥樣硬化、心律失常或冠脈功能不全。應監測血壓、血清電解質及液體平衡。
【規格】 凍乾粉針劑：每小瓶1mg，附稀釋劑5ml。