腎癌的診斷和手術治療進展

腎癌(RCC)佔成人全部惡性腫瘤的2%-3%，佔腎臟原發性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉移，30%術後發生轉移，是泌尿系統中第二常見的惡性腫瘤。腎癌的術前診斷和臨牀分期依賴於影像學檢查，治療選擇取決於腫瘤分期和患者狀況。近10年來影像技術的進步，特別是B超的廣泛普及和CT的升級換代，極大促進了腎癌診療水平的提高。

　　1  腎癌的診斷進展

　　隨着影像技術的發展，腎癌的診斷方法及觀念已在悄然變化：①B超的廣泛應用，越來越多地診斷出毫無症狀的偶發癌和不足3cm的小腎癌；②B超作爲腎癌診斷的首選影像學檢查， CT 平掃及增強掃描作爲腎癌臨牀診斷、分期的最佳影像學檢查已獲公認；③靜脈尿路造影(IVU) 已經不再作爲腎腫瘤必行的影像檢查，因其診斷價值小，同時CT增強掃描亦可替代其滿意評價對側腎功能；④腎動脈造影作爲有創性檢查，已被其他損傷更小、診斷率更高的腎聲學造影、螺旋CT、MRI及三維影像重建等無創影像技術所取代；⑤對於影像檢查難以診斷的小腎腫瘤不再推薦術前穿刺活檢，而是推薦定期影像檢查或行保留腎單位手術；⑥腹部B超、彩色多普勒超聲、CT及MRI掃描檢查可準確瞭解下腔靜脈瘤栓的狀況；⑦發射斷層掃描(PET)或PET?CT可發現遠處轉移病竈或評定化療、放療的療效；⑧核素腎圖可以評價患側及對側的腎功能，核素骨掃描可發現骨轉移。腎癌診斷中最大難題是小腎腫瘤的鑑別。小腎腫瘤中腎癌約佔68%-87% ，還有嗜酸細胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纖維瘤及淋巴瘤等。應用現代影像技術已能分清絕大多數的小腎腫瘤，但有時需要多種影像學檢查交互印證。

　　1.1  B 超檢查  隨着灰階圖像及彩色多普勒技術的不斷髮展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高。B 超檢查時腎癌病竈一般多呈低迴聲，內部回聲不均；而小腎癌病竈常表現爲強回聲，內部組織回聲均勻。病竈內存在小液性回聲(壞死竈)有利於小腎癌診斷；小腎癌的低迴聲邊界(假包膜或囊性病變所致)有助於與AML鑑別。超聲血管造影能增強血流顯示，彌補常規彩超對腫瘤內的低速血流或部位較深、較小腫瘤血流顯示不充分的缺點，使少血供或無血供的腫瘤明顯強化，有助於小腎腫瘤的鑑別診斷。Tammela[1]報道B超對腎癌的診斷準確率爲85%，分期準確率爲70%-74%。彩色多普勒超聲診斷腎靜脈及下腔靜脈內瘤栓的準確率爲93%，敏感度爲81%，特異度爲98%。B 超檢查的缺點：多發瘤竈者易漏診；腎佔位性病變及腎癌病理組織學亞型的定性困難。

　　1.2  CT檢查  目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法[2]， 薄層掃描是提高檢出率的關鍵。常規CT因受掃描速度的限制，增強掃描層面多爲腎實質期。螺旋CT(SCT)掃描速度加快，可一次屏氣全腎連續多期掃描，避免呼吸幅度不同導致的層面遺漏，減少了部分容積效應的影響，CT值測定更準確，小癌竈檢出率增加，囊性腎癌的分隔、結節及腫瘤侵犯血管等惡性特徵的顯示更加改善。而近年推出的多層螺旋CT(MSCT)進一步彌補單層螺旋CT不足，採樣速度更快，球管旋轉一週僅需0.5s，採集4層或更多層圖像，完成全腎掃描僅需幾秒，對於腎上極和下極癌竈的掃描時間差基本可以忽略。MSCT如採用動態增強加1-2mm的薄層掃描，不僅能提高密度分辨率，正確定位，顯示直徑0.5-1.0cm甚至更小的腫瘤；而且能準確反映病竈的強化特徵，對大多數腎癌的病理組織學亞型進行定性。有報道透明細胞癌在增強掃描的皮質期CT值一般升至100Hu以上，而顆粒細胞癌強化程度較低，CT值在100Hu以下。MSCT平掃：小腎癌密度均勻，低於或等於腎實質，少數表現爲高密度。出血、壞死、囊性變及鈣化罕見。MSCT多期增強掃描：①皮質期(動脈期)可顯示腫瘤組織的供血特點及鄰近皮質浸潤情況。多血供小腎癌呈非常顯著增強，CT 值較平掃增加50-120Hu，達到甚至超過腎皮質增強程度，但爲短暫、一過性、不均勻強化，隨後密度明顯下降；而少血供小腎癌強化不明顯，常被正常的腎實質遮掩。②實質期可顯示正常組織與瘤竈的密度對比，有利於確定腫瘤與正常組織分界，多數腫瘤有不同程度的強化表現， CT值的上升超過20Hu。由於強化迅速消退，密度低於腎實質，呈“快進快退”的特徵性改變，可爲小腎癌的正確診斷提供可靠依據。③腎盂期(排泄期)可清晰顯示癌竈境界、集合系統受侵情況及靜脈血栓，對指導外科制定手術方案有幫助。CT三維立體重建：可應用多種圖像後處理，將動脈造影、靜脈造影和常規CT檢查綜合在一起，準確顯示腫瘤與腎臟血管系統、集合系統及正常腎實質的關係， 減少有創檢查的應用，對小腎癌行NSS 及微創手術具有極其重要的指導價值，已經成爲腎臟腫瘤外科手術設計的影像學前沿[3] 。SCT：診斷腎癌的特異度爲95%，準確率爲95%，分期準確率爲91%[4]；診斷腎靜脈與下腔靜脈瘤栓的敏感度85%，特異度98%，準確率爲96%[5]。對於直徑大於3cm的腎癌，SCT檢測透明細胞型敏感度爲80.2%，檢測非透明細胞敏感度爲80.7%[6]。CT檢查的缺點：有X線輻射，有可能發生對比劑過敏，部分腺瘤或嗜酸細胞瘤或僞增強的小腎囊腫有可能誤診爲小腎癌，顯示靜脈內癌栓不如磁共振檢查。

1.3  磁共振檢查(MRI)  MRI對小腎癌的診斷並不優於CT 檢查， 但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑑別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學亞型的定性有一定的優勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學診斷手段。對於增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應用更敏感的脂肪抑制動態增強MRI 具有鑑別診斷意義[7] 。小腎癌的MRI改變：T1 加權像表現爲較均勻的低信號或等信號， 瘤內出血爲高信號， 囊變壞死爲低信號；T2加權像表現爲稍高信號或高低混雜信號，假包膜爲圍繞腫塊的低信號帶。增強掃描時腫瘤不均勻強化， 邊緣清楚。MRI 的三維影像重建對小腎癌的診斷和NSS 的術前評估具有重要的指導價值[8] 。MRI在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累、周圍器官侵犯及腫瘤出血、壞死、囊變等方面優於CT。正常血管的MRI爲流空的低信號， 癌栓爲等信號。增強後的MRI血管成像是顯示腎靜脈癌栓的最佳方法， 能準確顯示腎靜脈內的癌栓，判斷癌栓的存在和程度，準確率類似於數字減影血管造影。MRI評價腎癌分期、淋巴結轉移的敏感度與CT相仿[9]，判斷臨近器官有無腫瘤浸潤則優於CT，準確率爲97%-100%[10]。MRI的缺點是空間分辨率較低，且費用較高，故一般在CT檢查難以診斷時應用。

　　2  腎癌手術治療的進展

　　近年來腎癌的手術治療也取得很大的進展。一方面，現代醫學影像技術使早期腎癌的發現明顯提高，引發了保留腎單位手術(包括開放性手術和腹腔鏡手術)對傳統的腎癌根治術的衝擊。另一方面，醫療設備和技術的發展導致了腎癌微創手術(包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術，組織內照射，乙醇注射療法等)對腎癌切除手術的挑戰，顯示出廣闊的應用前景。

　　2.1  保留腎單位手術(NSS)  主要包括腎腫瘤剜除術、腎部分切除術、“工作臺手術”+自體腎移植術。①開放性NSS：最初用於孤立腎腎癌患者，近年已選擇性用於非孤立腎患者，臨牀證實其是安全有效的，與腎癌根治術(RN)的預後無明顯差異。Uzzo 等[11 ]總結近20 年文獻報道的1833例保腎手術經驗，局部複發率爲0%-10% ，5年生存率72%-100% ，多中心瘤竈發生率爲15%。腫瘤的大小直接影響預後，如腎癌直徑≤4cm時局部複發率爲0%-3% ，直徑>4cm時局部復發及遠處轉移率達16%。②腹腔鏡NSS:是腹腔鏡設備和技術共同發展的結晶， 目前已從治療淺表外凸的小腫瘤，發展到治療緊鄰集合系統或腎竇、靠近腎門或完全腎內型、或孤立腎的腎癌，並取得了與開放手術同樣的療效[12]，而失血量、住院時間及術中、術後併發症顯著優於開放手術。然而該技術難度大， 要求具有良好齊全的腹腔鏡器械和熟練的腹腔鏡操作技術。NSS術的適應證：①絕對適應證有雙側腎癌或由於功能性、解剖性原因切腎後需長期血液透析的腎癌；②相對適應證有因先天性畸形、腎病導致腎功能受損或伴有高血壓、糖尿病、腎結石、腎炎等疾病的腎癌；③可選擇性適應證有對側腎臟正常、患腎腫瘤爲直徑≤4cm的早期腎癌，還應考慮患者的身體狀況及要求。NSS的利弊與爭議：NSS的優點是最大限度地保留了腎功能，避免血液透析，提高患者生活質量；缺點是NSS術後約有2%-16%的局部復發，復發者需再次手術，有延誤治療的可能。目前對具有絕對或相對適應證的腎癌患者採用NSS已成共識，而可選擇性適應證的早期腎癌進行NSS則有爭議。支持NSS者認爲一側腎切除後，如對側腎出現腫瘤或其他疾病則很難處理，故應儘量保腎。反對NSS者則認爲，由於7%-25%腎癌是多竈性腫瘤，以衛星癌的形式存在，甚至可距原發癌2cm以上，故保腎手術局部複發率可達10%，而雙腎先後出現腎癌的可能性僅1%-2%，無須爲此冒腫瘤局部復發的風險。儘管存在爭議，NSS 仍是早期腎癌的一種可選擇性治療。應用NSS的注意事項：①保證患者無瘤生存是首要原則。腎癌的多中心病竈和假包膜外癌浸潤(包括腎實質浸潤和小靜脈癌栓)是腫瘤殘留、局部復發的主要原因，國內外通常採用的安全切除範圍包括腫瘤假包膜外1cm的正常腎實質[13]。對於極需保留腎功能者，亦可取假包膜外5mm以上爲安全切緣[14]，但不推薦單純腫瘤剜除術。②選擇性NSS必須嚴格掌握腫瘤臨牀分期(即≤4cm的早期腎癌)，並向患者、家屬講清各種治療選擇的利弊，取得充分理解。③NSS應留有足以維持機體生存的腎功能，否則應行全腎切除加血液淨化。

　　2.2  腎癌微創手術  隨着微創技術的發展、探頭設計和運送系統的改進，近年涌現出多種腎癌微創手術，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術，組織內照射，乙醇注射療法等。其優點是可以保留較多正常腎單位，併發症少，恢復快， 住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復燃的可能，術後需用CT觀察瘤竈的造影變化，判斷療效。目前對其臨牀療效仍有爭議。此外，有些設備十分昂貴。冷凍消融術:近十幾年陸續開展在B 超、MRI 引導下經皮、經腹腔鏡或開放手術對小腎癌行局部冷凍治療，多數結果令人滿意，但缺少長期隨訪結果。其中Gill等[15]報道了腹腔鏡下冷凍治療小腎癌患者32例，平均住院1.8d，完全康復時間2周，平均隨訪16個月(7-23個月)未見腫瘤復發，其中23例術後行殘留腫塊活檢，結果均爲陰性。目前認爲冷凍技術及其溫度調控仍需進一步研究提高。射頻消融術(RFA)：在超聲、CT 等的引導下經皮穿刺或經腹腔鏡將針狀電極置入腫瘤內，利用射頻能量產生高溫，導致腫瘤細胞凝固、壞死。目前RFA治療小腎癌的研究已取得一定效果，如Pavlovich等[16]應用RFA治療24例直徑<3cm的腎癌，2個月後CT增強掃描，19例(79%)患者腫瘤由2.4cm縮小至2.0cm，無殘留腫瘤增強現象。其餘5 例因未達到足夠治療溫度而失敗。無嚴重併發症。然而也有RFA後發現腫瘤殘留64%-100%的報道，並因此對腎癌RFA 提出質疑。高能聚焦超聲(HIFU)消融術：HIFU幾乎無創，具有高溫消融作用。Kohrmann等[17]2001 年報道了第1 例應用HIFU 治療腎癌。Paterson等[18]在腹腔鏡下應用HIFU探頭對動物模型的腎臟進行研究，病變組織壞死完全，與正常組織界限清楚。然而，HIFU作爲一種新的微創手術仍處在試驗階段，療效有待進一步臨牀研究。其他微創手術如微波熱療、組織內照射治療、乙醇注射療法等用於腎癌治療的報道較少，但由於創傷小，操作簡單，在小腎癌的治療方面存在較好的應用前景。總之，隨着醫學影像技術的發展，越來越多的無症狀腎癌及早期腎癌會被發現；RN 仍是腎癌最可靠的標準術式；NSS已成爲可選擇性手術，但其療效有待大樣本隨機對照研究和術後長期隨訪結果證實；對於局部微創治療有待進一步研究和完善。

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