原發性肝癌術後復發的治療進展

 原發性肝癌（簡稱肝癌）是我國第二位的腫瘤死亡原因，據研究估計，全球肝癌發病人數中約55％發生在中國。目前手術切除是根治肝癌的首選方法，但肝癌術後的高複發率嚴重影響肝癌的總體療效，據國內外較大系列的臨牀資料報道，肝癌術後3年複發率爲40％～50％左右，5年複發率爲60％～70％乃至更高。由於目前尚沒有較好的辦法來預防肝癌的術後復發，因此探索肝癌術後復發的治療措施是有效延長患者生存時間的重要課題。現對肝癌術後復發的治療方法作一綜述。
    1 手術治療
    1.1 再次肝切除
    再切除仍是肝癌根治性切除術後肝內復發治療的最佳方案。實踐也證明,肝內復發癌再手術能有效地提高患者的生存期。隨着現代肝膽外科技術的發展，目前複發性肝癌肝切除的趨勢由規則性肝切除逐漸向不規則或局部根治切除過渡，不但提高了肝癌的手術切除率，也取得了與規則性肝葉切除術相仿乃至更好的遠期療效。肝癌再切除這一方法更新了既往認爲肝癌術後一旦復發即屬晚期,不宜再次手術的觀念。
    1.2 肝移植
    理論上對肝細胞肝癌最理想的治療應該是肝移植，但就具體肝癌病人的選擇上尚缺乏統一的標準，目前肝移植患者高額的醫療費用、移植肝源的缺乏、手術的高風險、患者術後的生活質量及生存期等問題亦是不可忽略的問題。
    2 非手術治療
    據文獻報道，復發的肝癌中約10％～20％可能手術，而高達80％～90％的復發肝癌不能再行外科治療，因此非手術治療已經成爲複發性肝癌的一種重要治療手段。
    2.1 介入治療 
   介入治療包刮介入性肝動脈栓塞（TAE）和介入性肝動脈插管化療（TAI）,臨牀上多采用肝動脈化療、栓塞合併應用（TACE），可以發揮局部化療及栓塞的雙重作用。TACE是目前臨牀應用最廣，療效肯定的治療肝癌的非手術療法，成爲不能切除複發性肝癌的首選。但爲了達到更好的療效，TACE須與其它局部治療方法相結合。
    2.2 放射治療
    放射治療中CT模擬和三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT)是腫瘤放療技術上的重大革新,融合了放射治療、醫學影像、計算機技術，可使放射高劑量區的立體分佈和腫瘤的立體形態基本一致,在肝癌接受高劑量照射的同時顯著減少正常肝組織和周邊正常器官的受照劑量,從而有可能提高提高腫瘤的局控率和患者的生存率而明顯降低放射性肝損傷的發生率。但其胃腸道併發症和放射性肝病成爲影響患者療效的棘手問題,除了注意病人的選擇外，3DCRT的治療劑量和分割劑量還有待進一步研究。
    2.3 瘤內無水酒精注射（PEI）
    超聲引導下經皮肝穿刺肝腫瘤內無水酒精注射是通過高濃度(95％)乙醇注入肝腫瘤內，可引起癌組織缺血、壞死、纖維組織形成。該術式簡單、創傷小，對肝功能無明顯影響，已被廣泛應用於肝癌術後復發的治療中，尤其對於那些合併肝硬化的複發性肝癌有較高的臨牀價值。但對位於肝表面的復發肝癌，PEI後可能造成酒精滲漏至腹腔和癌細胞在腹腔內種植，故被視爲PEI的相對禁忌證，而對有嚴重出血傾向，凝血酶原時間延長3秒以上，大量腹水或全身情況差，不能耐受手術者，本法應視爲絕對禁忌症。
    2.4 熱消融治療
    近十年來，用熱消融法治療肝腫瘤，以其微創、方便、療效確實、治療後恢復快、可多次重複的特點在國內外飛速發展，這些方法包括聚焦超聲、微波、激光和射頻治療等，其中射頻消融（radio-frequency ablation,RFA）被認爲是頗具前景的方法之一。對於術後復發的小肝癌腫瘤病竈是RFA的最佳適應症，而對於直徑大於3cm的復發病竈，應採用包括射頻消融、酒精注射以及肝動脈栓塞等在內的綜合治療，以增強療效和延長肝癌患者的生存期。
    3 綜合與序貫治療
    近十年來複發性肝癌的局部治療已經取得了很大的進展，但任何單一方法的治療均有其一定的侷限性，而綜合或序貫治療則可能彌補單一療法的不足，發揮相加或協同抗癌效應。
    3.1 切除爲主的綜合治療
    肝切除仍是目前複發性肝癌治療的首選方法，但手術切除存在的突出問題是手術切除率低，術後複發率高。近年來有關提高手術切除率及降低術後複發率的研究逐漸興起，目前臨牀上大多采用手術和TACE結合的綜合治療。在手術前、後有選擇、個體化的進行TACE,將患者帶來更大的益處,同時不應盲目擴大應用範圍。
    3.2 TACE和3DCRT聯合應用的非手術綜合治療
    儘管TACE在肝癌的非手術治療中療效肯定，但由於腫瘤的大小、血供、肝功能狀況以及技術上的因素，影響了其作用的進一步發揮，因此TACE應與其它非手術治療方法聯合應用以提高療效。TACE與3DCRT聯合應用是臨牀上用以提高療效的一種較理想的模式。TACE加3DCRT能有效地控制不能切除的原發性癌,兩種治療方法優缺點的互補和協同殺傷腫瘤細胞的作用使得生存率有所提高,因而是一種比較好的綜合治療的組配方法。
    3.3 TACE和PEI聯合應用的非手術綜合治療
    PEI治療對於3cm以下的肝癌可導致完全療效壞死，療效近於手術治療，但對於3cm以上的肝癌則難以達到根治效果。而TACE結合PEI則可望達到協同效應。但TACE每例進行幾次？間隔時間多少？各家意見不盡一致。
    4 展望  
    綜上所述，合理的選擇複發性肝癌的治療方案至關重要。當前複發性肝癌治療方法頗多，再次肝切除公認爲首選，對於不能手術的複發性肝癌，TACE、3DCRT、PEI、RFA等非手術治療能夠取得較好療效。多種方法綜合或序貫治療肝癌己成爲人們關注的熱點，爲肝癌總體預後的改善帶來了希望。由於複發性肝癌患者已接受了一次手術，術後可能經過一到數次的TACE或PEI，肝臟儲備功能受到不同程度的損害，多種方法的結合可能加重對正常肝組織的損傷,對不同治療方法之間的相互影響還知之甚少。如何有機地結合不同的治療方法，發揮綜合或序貫治療的協同作用, 在機體可耐受的範圍內，最大程度地殺滅癌細胞，以進一步提高複發性肝癌的治療效果,將是今後努力的方向。