肺癌骨轉移的雙膦酸鹽艾瑞寧治療

　　實體瘤骨轉移引起的骨骼併發症已經越來越受到臨牀醫生的關注，目前國際上已有一些針對乳腺癌和多發性骨髓瘤骨轉移的治療指南（針對前列腺癌骨轉移的指南也即將正式發表），但是並沒有針對肺癌骨轉移的臨牀治療指南。雖然原則上肺癌可參照相關實體瘤骨轉移的治療指南，但由於肺癌本身的特殊性，所以在應用上仍存在一些差異。本共識運用循證醫學的方法，根據目前的研究進展和相關研究數據給予臨牀醫生切實的幫助。
　　肺癌骨轉移概述
　　肺癌骨轉移的發病率：30%~40%。病因：肺癌細胞轉移到骨並釋放可溶介質，激活破骨細胞和成骨細胞。破骨細胞釋放的細胞因子又進一步促進腫瘤細胞分泌骨溶解介質，從而形成惡性循環。
　　肺癌骨轉移的診斷
　　對懷疑有骨轉移的肺癌患者建議進行以下的檢查，以幫助明確診斷：①放射性核素骨掃描（ECT）檢查；②X線/CT/MRI檢查；③患者還應該進行全血細胞計數、肌酐、電解質、肝功能、血清鈣等生化指標檢查。
　　肺癌骨轉移的治療
　　骨轉移的基本治療目標：①緩解疼痛，恢復功能；②預防或延緩骨相關事件（Skeletal Related Event, SRE）的發生。
　　有效的治療手段包括以下幾項：（這幾種治療均可治療骨轉移，治療和預防骨轉移引起的延緩骨相關事件（SRE），同時提高患者的生活質量）①全身性抗腫瘤治療（化療、生物靶向治療等）；②手術治療；③放射治療（包括放射性同位素的內照射治療）；④鎮痛治療；⑤雙膦酸鹽（艾瑞寧等）治療。
　　肺癌骨轉移雙膦酸鹽，臨牀應用專家共識
　　1. 雙膦酸鹽治療骨轉移引起延緩骨相關事件（SRE）
　　該研究的主要評價指標爲9個月內至少出現一處SRE的患者比例。SRE的定義爲：病理性骨折、脊髓受壓、骨放射治療、骨科手術，但惡性腫瘤高血鈣（HCM）並未被列入SRE定義中，僅作爲次要指標。主要原因是研究者認爲，唑來磷酸治療HCM的作用已被證實。
　　雙膦酸鹽治療骨轉移引起的SRE:①唑來膦酸（艾瑞寧等）可有效預防或延緩肺癌骨轉移（包括溶骨和成骨）引起的骨骼併發症；②治療肺癌骨轉移引起的骨骼併發症，推薦靜脈注射唑來膦酸4 mg（15分鐘），每3~4周重複1次。
　　結果顯示，唑來膦酸4 mg組較安慰劑組顯着減少。最常見的SRE爲骨放療和病理性骨折。在所有事件類型中均觀察到治療益處，尤其是唑來膦酸4 mg組沒有患者產生HCM,而在安慰劑組則有8例。
　　唑來膦酸（艾瑞寧等）與安慰劑相比，至首次SRE的中位時間顯着延長，達2個月以上。研究顯示，唑來膦酸4 mg組至首次事件的中位時間爲136天，安慰劑組爲93天。唑來膦酸4 mg組與安慰劑組相比，顯着降低了SRE風險31%（包括HCM）；非小細胞肺癌（NSCLC）降低32%，腎細胞癌（RCC）降低58%。從多事件分析的角度看，唑來膦酸可爲患者帶來臨牀益處。
　　2. 治療肺癌骨轉移所致惡性腫瘤高血鈣（HCM）
　　對由肺癌骨轉移所致的HCM,推薦使用雙膦酸鹽（帕米膦酸二鈉、唑來膦酸鈉（艾瑞寧等））。
　　Ross等在2003年發表了對1966年至2001年間95篇文獻進行的薈萃分析，目標人羣爲乳腺癌和多發性骨髓瘤引起的高血鈣患者，絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低SRE發生率的結論。
　　治療肺癌骨轉移所致HCM,唑來膦酸鹽（艾瑞寧等）優於帕米膦酸鹽：對另外兩項臨牀研究進行了回顧性分析，在唑來膦酸（艾瑞寧等）4 mg、8 mg和帕米膦酸90 mg 3組高血鈣患者中，肺癌患者比例最高，約爲1/3。唑來膦酸4mg、8mg組在第4、7、10天總體反應率均高於帕米膦酸90 mg組，維持時間也更長。
　　3. 治療肺癌骨轉移所致的疼痛
　　治療肺癌骨轉移所致的疼痛：①對由肺癌骨轉移所致的骨痛，建議使用雙膦酸鹽，也可以和止痛藥、化療、放療聯用；②同時也應強調，雙膦酸鹽不能取代現有標準的骨轉移疼痛治療。
　　JCO 1998總結了氯屈膦酸鹽用於疼痛治療的2項研究，一項爲1992年Ernsl報告的24例交叉對照的試驗研究；另一項爲1995年Robertson報告的納入55例患者的研究。兩項研究結果均顯示，雙膦酸鹽可減少疼痛的發生或減輕症狀。國內的臨牀研究主要涉及氯屈膦酸和帕米膦酸，結果同樣顯示雙膦酸鹽具有較好的止痛效果。