(一)適用對象。
第一診斷爲不穩定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠狀動脈內支架置入術(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)
(二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《不穩定心絞痛及非ST段擡高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.臨牀發作特點:表現爲運動或自發性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現:胸痛發作時相鄰兩個或兩個以上導聯心電圖ST段壓低或擡高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛緩解後ST-T變化可恢復。
3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。
4.臨牀類型:
(1)初發心絞痛:病程在1個月內新發生的心絞痛,可表現爲自發性與勞力性發作並存,疼痛分級在III級以上。
(2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個月內心絞痛惡化加重,發作次數頻繁,時間延長或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級,或至少達到III級)。
(3)靜息心絞痛:心絞痛發生在休息或安靜狀態,發作持續時間通常在20分鐘以上。
(4)梗死後心絞痛:指急性心肌梗死發病24小時後至1個月內發生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛:休息或一般活動時發生的心絞痛,發作時心電圖顯示ST段一過性擡高,多數患者可自行緩解,僅有少數可演變爲心肌梗死。
(三)治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《不穩定心絞痛及非ST段擡高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫學會心血管病學分會,2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關指南
1.危險度分層:根據TIMI風險評分或患者心絞痛發作類型及嚴重程度、心肌缺血持續時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果,分爲低、中、高危三個組別。
2.藥物治療:抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。
3.冠脈血運重建治療:在強化藥物治療的基礎上,中高危患者可優先選擇經皮冠狀動脈介入治療(PCI)或冠狀動脈旁路移植術(CABG)。
(1)PCI:有下列情況時,可於2小時內緊急冠狀動脈造影,對於沒有嚴重合並疾病、冠狀動脈病變適合PCI者,實施PCI治療:①在強化藥物治療的基礎上,靜息或小運動量時仍有反覆的心絞痛或缺血發作;②心肌標誌物升高(TNT 或TNI);③新出現的ST段明顯壓低;④心力衰竭症狀或體徵,新出現或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動力學不穩定;⑥持續性室性心動過速。無上述指徵的中高危患者可於入院後12-48小時內進行早期有創治療。
(2)CABG:對於左主幹病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。
4.主動脈內球囊反搏術:在強化藥物治療後仍有心肌缺血復發,在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩定的患者,可應用主動脈內球囊反搏術。
5.保守治療:對於低危患者,可優先選擇保守治療,在強化藥物治療的基礎上,病情穩定後可進行負荷試驗檢查,擇期冠脈造影和血運重建治療。
6.改善不良生活方式,控制危險因素。
(四)標準住院日爲7-10天。
(五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼。
2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期間不需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
(六)術前準備(術前評估)0-3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血;
(2)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心電圖、超聲心動圖。
2.根據患者具體情況可查:
(1)血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白;
(2)24小時動態心電圖、心臟負荷試驗;
(3)心肌缺血評估(低危、非急診血運重建患者)。
(七)選擇用藥。
1.雙重抗血小板藥物:常規聯用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高危患者,可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。
2.抗凝藥物:低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血藥物:β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。
(1)β受體阻滯劑:無禁忌證者24小時內常規口服。
(2)硝酸酯類:舌下含服硝酸甘油後靜脈滴注維持,病情穩定後可改爲硝酸酯類藥物口服。
(3)鈣拮抗劑:對使用足量β受體阻滯劑後仍有缺血癥狀或高血壓者,如無禁忌可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。
4.鎮靜止痛藥:硝酸甘油不能即刻緩解症狀或出現急性肺充血時,可靜脈注射嗎啡。
5.抗心律失常藥物:有心律失常時應用。
6.調脂藥物:早期應用他汀類藥物。
7.血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):用於左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓,以及合併糖尿病者。如無低血壓等禁忌症,應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。
8.其他藥物:伴隨疾病的治療藥物等。
(八)手術日爲入院第0-7天(如需要進行手術)。
1.麻醉方式:局部麻醉。
2.手術方式:冠狀動脈造影+支架置入術。
3.手術內置物:冠狀動脈內支架。
4.術中用藥:抗血栓藥(肝素化,必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑)、血管活性藥、抗心律失常藥等。
5.介入術後即刻需檢查項目:生命體徵檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。
6.必要時,介入術後住重症監護病房。
7.介入術後第1天需檢查項目:血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據病情檢查:大便潛血、肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。
(九)術後住院恢復3-5天,必須複查的檢查項目。
1.觀察患者心肌缺血等不適症狀,及時發現和處理併發症。
2.繼續嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。
(十)出院標準。
1.生命體徵平穩。
2.血流動力學穩定。
3.心肌缺血癥狀得到有效控制。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
(十一)變異及原因分析。
1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術。
2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術。
3.病情危重。
4.出現嚴重併發症。