(一)血管重建治療
慢性穩定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(CABG)等。對於慢性穩定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方
法。
迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG對治療穩定性心絞痛的療效的臨牀研究較多，但這些治療方法的內容均隨着時間的變化而變化。藥物治療方面，強化降脂治療，強化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面的進展，使藥物治療的效果大爲改善；在PCI方面，新的介入技術出現，尤其是藥物洗脫支架(drug－eluting stent，DES)的出現，遠期療效明顯提高；在CABG方面，動脈化旁路手術的開展，極大提高了移植血管橋的遠期開通率。微創冠狀動脈手術及非體外循環的CABG均在一定程度上減少創傷及圍手術期併發症的發生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現有的大規模臨牀試驗在選擇治療方法上的指導意義。
對於慢性穩定性心絞痛患者，治療的兩個主要目的是改善預後和緩解症狀。對於血管重建的方法選擇要從這兩個方面進行全面的評價。不同臨牀表現(包括病史症狀、輔助檢查指標等)、不同危險度(包括危險因素數量、冠狀動脈病變情況、心臟及全身合併疾病情況等)的患者治療方法的選擇可能不同，達到的治療目的可能不同，達到的治療效果也可能不同。
在我國，血管重建治療方法及技術發展起步較晚，發展不平衡，尤其是CABG手術尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應當考慮的因素之一。
l.CABG:近40年來，CABG逐漸成爲了治療冠心病的最普通的手術，CABG對冠心病的治療的價值已迸行了較深入的研究。對於低危患者(年死亡率＜1％＝，CABG並不比藥物治療給患者更多的預後獲益。在比較CABG和藥物治療的臨牀試驗的薈萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的預後。對觀察性研究以及隨機對照試驗數據的分析表明，某些特定的冠狀動脈病變解剖類型手術預後優於藥物治療，這些情況包括:①左主幹的明顯狹窄。②3支主要冠狀動脈近段的明顯狹窄。③2支主要冠狀動脈的明顯狹窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狹窄。
根據研究人羣不同，CABG總的手術死亡率在1-4％之間，目前已建立了很好的評估患者個體風險的危險分層工具。儘管左胸廓內動脈的遠期通暢率很高，大隱靜脈橋發生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術後早期發生，大約10％在術後1年發生，5年以後靜脈橋自身會發生粥樣硬化改變。靜脈橋10年通暢率爲50％－60％。
CABG的標準操作是應用左胸廓內動脈作爲LAD橋，而大隱靜脈作爲其他部位的旁路橋。因爲至少70％的患者在術後10年存活，所以靜脈橋病變導致的症狀復發仍是一個臨牀問題。大規模觀察性研究顯示應用左胸廓內動脈橋改善了預後，應用雙側胸廓內動脈獲得了更好的遠期生存率。而且應用雙側胸廓內動脈的優越性隨着隨訪時間的延長而
更爲顯著。
藉助體外循環(心肺旁路)的冠狀動脈手術仍是最常用的術式，但其有風險，包括全身炎症反應和微栓子形成，特別是在老年、嚴重動脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環"手術可能減少圍手術期併發症的發生率和死亡率。穩定裝置的使用可幫助術者在不停止心臟跳動的情況下分離控制心外膜動脈，並使縫合旁路橋更爲輕鬆，這使術者可以不使用心肺旁路而完成手術。目前已有比較非體外循環手術和標準手術的臨牀試驗。儘管非體外循環手術減少了血液製品的應用以及CK-MB同工酶的釋放，但圍手術期併發症的發生率兩者並無差異。在非體外循環手術組與標準手術組之間，術後1－3年的臨牀結果也無差異。但非體外循環橋血管的通暢率可能較低，應謹慎地應用於有較好的靶血管並且手術併發症風險高的患者。
2.PCI:近30年來，PCI日益普遍應用於臨牀，由於創傷小、恢復快、危險性相對較低，易於被醫生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴張、冠狀動脈支架術、冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈定向旋切術等。隨着經驗的積累、器械的進步、特別是支架極爲普遍的應用和輔助用藥的發展，這一治療技術的應用範圍得到了極大的拓展。近年來冠心病的藥物治療也獲較大發展，對於穩定性心絞痛並且冠狀動脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術相關的死亡風險約爲0.3％－1.0％。對於低危的穩定性心絞痛患者，包括強化降脂治療在內的藥物治療在減少缺血事件方面與PCI一樣有效。對於相對高危險患者及多支血管病變的穩定性心絞痛患者，PCI緩解症狀更爲顯著，生存率獲益尚不明確。
應用藥物洗脫支架顯示了持續的優於金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風險以及包括靶血管血管重建在內的主要負性心臟事件的風險。
3.特殊患者的考慮。
1)嚴重左室功能減退和(或)手術風險高的患者:CABG對嚴重左室功能減退的患者預後改善通常優於PCl，但外科手術風險過高而成爲禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘餘存活心肌時。
2)無保護的左主幹病變:如遠端冠狀動脈未從旁路接受血流，左主幹被認爲是無保護的。CABG對無保護左主幹病變是肯定的治療手段。近年來幾項觀察性研究顯示，PCI可用於有選擇的左主幹病變的治療。觀察性註冊研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結果，PCI治療左主幹病變的價值尚有待進一步研究。
3)多支血管病變合併糖尿病患者:目前尚無PCI與CABG在合併糖尿病患者中臨牀試驗的療效比較，但是隨機臨牀試驗的亞組分析結果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對非糖尿病患者一樣，藥物洗脫支架可減少糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究證實。
4)既往接受過CABG的患者：如患者有症狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關的風險是初次手術的3倍，對於通暢的胸廓內動脈橋，手術還有可能導致損壞這支橋血管的額外風險。PCI可以作爲再次手術緩解症狀的有效替代方法。在擴張陳舊的大隱靜脈橋時應用濾過保護裝置，可減少碎片導致下游栓塞引起的圍手術期心肌損傷。
5)不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建，PCI在有些情況下(如慢性完全閉塞病變等)會有不完全血管重建，不宜普遍提倡。對於供應小範圍心肌的血管、梗死無存活心肌的血管不能再通時，僅干預主要/罪犯血管的PCI不失爲可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨牀研究證據，應謹慎應用。
4.血管重建指徵及禁忌證。
1)在藥物治療基礎上進行血管重建應考慮以下情況:
(1)藥物治療不能成功控制症狀使患者滿意。
(2)無創檢查提示較大面積心肌存在風險。
(3)手術成功率高，而相關的併發症和死亡率在可接受範圍內。
(4)與藥物治療相比患者傾向於選擇血管重建，並且已向患者充分告知治療可能出現的相關風險。
7)在選擇不同的血管重建方法時應考慮以下情況:
(1)圍手術期併發症和死亡風險。
(2)手術成功的概率，包括PCI或CABG哪種技術更適合這類病變。
(3)再狹窄或橋血管阻塞的風險。
(4)完全血管重建。如選擇對多支血管病變行PCI，要考慮PCI達到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達到與CABG等同的灌注範圍。
(5)糖尿病情況。
(6)當地醫院心臟外科和PCI的經驗。
(7)患者的選擇傾向。
3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:
(l)1支或2支血管病變不包括LAD近段狹窄的患者，僅有輕微症狀或無症狀，未接受充分的藥物治療或者無創檢查未顯示缺血或僅有小範圍的缺血/存活心肌。
(2)非左主幹冠狀動脈邊緣狹窄(50％－70％)，無創檢查未顯示缺血。
(3)不嚴重的冠狀動脈狹窄。
(4)操作相關的併發症或死亡率風險高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的風險可被預期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進行操作患者的生活質量極差。
血管重建改善穩定性心絞痛患者預後的治療建議:
I類:
(1)嚴重左主幹或等同病變(即LAD和迴旋支開口/近段嚴重狹窄)行CABG(證據水平A)。
(2)3支主要血管的近段嚴重狹窄行CABG，特別是左室功能異常或功能檢查較早出現的、或廣泛的可逆性缺血(證據水平A)。
(3)包括LAD近段高度狹窄的1-2支血管病變，且無創檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據水平A)。
(4)左室功能受損且無創檢查提示有存活心肌的嚴重冠心病患者行CABG(證據水平B)。
IIa類:
(l)無LAD近段嚴重狹窄的1-2支血管病變，從心臟性猝死或持續性室性心動過速存活的患者行CABG(證據水平B)。
(2)糖尿病患者3支血管嚴重病變且功能檢查提示可逆性缺血者行CABG(證據水平c)。
(3)功能檢查提示可逆性缺血並且有證據表明在日常活動中頻繁發作缺血事件的患者行PCI或CABG(證據水平C)。
血管重建改善穩定性心絞痛患者症狀的治療建議:
I類:
藥物治療不能控制症狀的中、重度心絞痛患者，若潛在獲益大於手術風險者:①技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據水平A)。②技術上適合經皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據水平A)。③技術上適合經皮血管重建的無高危冠狀動脈解剖情況的多支血管病變行PCI(證據水平A)。
IIa類:
(1)藥物治療不能滿意控制症狀的輕、中度心絞痛，若潛在獲益大於手術風險者:①技術上適合經皮血管重建的單支血管病變行PCI(證據水平A)。②技術上適合手術血管重建的多支血管病變行CABG(證據水平A)。③技術上適合經皮血管重建的多支血管病變行PCI(證據水平A)。
(2)藥物治療不能滿意控制症狀的中、重度心絞痛，若潛在獲益大於手術風險，技術上適合手術重建的單支血管病變行CABG(證據水平A)。
IIb類:
藥物治療不能滿意控制症狀的輕、中度心絞痛，獲益大於手術風險者，技術上適合手術血管重建的單支血管病變行CABG(證據水平A)。
與穩定性心絞痛藥物治療和二級預防的明顯進步一樣，PCI和CABG的持續快速發展促進了在特定患者中進行不同治療策略比較的大規模隨機試驗的需要。穩定性心絞痛治療中的許多問題還未完全闡明，由於新的治療模式的發展，需要不斷修訂和更新指南，在此期間一線臨牀醫生應及時掌握最新循證醫學證據。
(二)頑固性心絞痛的非藥物治療
對於藥物治療難以奏效又不適宜血管重建術的難治性慢性穩定性心絞痛可試用以下治療方法:
(1)外科激光血運重建術:目前已有6個關於外科激光血運重建術的研究，多數研究均顯示該方法能改善患者的症狀，但機制尚有爭議。
(2)增強型體外反搏:冠心病慢性穩定性心絞痛患者可接受增強型體外反搏治療，一般每天1小時，12小時爲一療程。多中心隨機對照的MUST-EECP研究顯示，通過35小時的增強型體外反搏治療，能降低患者心絞痛發作頻率，改善運動負荷試驗中的心肌缺血情況，患者對增強型體外反搏耐受良好。另兩項增強型體外反搏的註冊研究也顯示，增強型體外反搏治療後75％－80％患者的症狀獲得改善。
(3)脊髓電刺激:自1987年以來，脊髓電刺激用作慢性穩定性心絞痛對藥物、介入及外科治療無效的一種止痛方法，一些小樣本的臨牀研究顯示脊髓電刺激能改善患者的症
狀且無明顯不良反應。
頑固性心絞痛的非藥物治療的建議:
IIa類:
外科激光心肌血運重建術(證據水平A)。
IIb類:
(1)增強型體外反搏(證據水平B)。
(2)脊髓電刺激(證據水平B)。
三、危險因素的處理
1.患者的教育:當前，醫務人員傾向於將重點放在診斷及治療方面，而忽視了對患者的教育。有效的教育可以使患者全身心參與治療和預防，並減輕對病情的擔心與焦慮，教育能協調患者理解其治療方案，更好地依從治療方案和控制危險因素，從而改善和提高患者的生活質量，降低死亡率。
2.吸菸:臨牀研究顯示，吸菸能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的風險與吸菸量直接相關。吸菸還與血栓形成、斑塊不穩定及心律失常相關。對於所有冠心病患者，均需詳細詢問吸菸史。資料顯示，戒菸能降低心血管事件的風險。醫務工作者應向患者講明吸菸的危害，動員並協助患者完全戒菸並且避免被動吸菸。目前，已有一些行爲及藥物治療措施，如尼古丁替代治療等，可以協助患者戒菸。
3.運動:運動應儘可能與多種危險因素的干預結合起來，成爲冠心病患者綜合治療的一部分。目前有資料顯示，運動鍛鍊能減輕患者症狀、改善運動耐量，減輕同位素顯像的缺血程度及動態心電圖上的ST段壓低。建議冠心病穩定性心絞痛患者每日運動30分鐘，每週運動不少於5天。
4.控制血壓:通過生活方式改變及使用降壓藥物，將血壓控制於140/9OmmHg以下，對於糖尿病及慢性腎病患者，應控制在130/8OmmHg以下。選擇降壓藥物時，應優先考慮β受體阻滯劑和(或)ACEI。
5.調脂治療:脂代謝紊亂是冠心病的重要危險因素。冠心病患者應積極糾正脂代謝紊亂。流行病學資料提示，LDL-C每增加1％，冠狀動脈事件的危險性增加2％－3％。因此，冠心病患者應接受積極的降低LDL-C的治療，治療藥物己於前述。觀察性研究和臨牀試驗已證明，HDL-C與冠心病危險性之間存在着明確的負相關關係，但目前很難證實升高HDL-C能降低冠心病的發病率。美國國家膽固醇教育計劃ATPⅢ將低HDL-C定義爲HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合併低HDL-C，復發冠狀動脈事件的危險度較高，應當積極進行非藥物治療。但HDL-C的升高並沒有明確的靶目標值。TG水平在臨界範圍[1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[＞2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一個獨立的預測因素。TG與冠心病危險的相關性多與其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血壓，高低密度脂蛋白血癥和低高密度脂蛋白血癥)有關。目前尚不清楚針對高TG的治療是否能夠降低初發或復發冠心病事件的風險。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在某種程度上也有作用。對高甘油三脂血癥的治療應強調治療性生活方式的改變和非HDL-C水平的聯合目標。
6.糖尿病:糖尿病合併冠心病慢性穩定性心絞痛患者應立即開始糾正生活習慣及使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白(GHbA1c。)在正常範圍(≤6.5％)，同時應對合並存在的其他危險因素進行積極干預。
7.代謝綜合徵:越來越多的證據表明除降低LDL-C以外，把糾正代謝綜合徵作爲一個特定的二級治療目標，可以減少未來冠心病事件的危險。診斷爲代謝綜合徵的患者，治
療的目標是減少基礎誘因(如肥胖、缺乏鍛鍊)和治療相關的脂類和非脂類(如高血壓、高血糖)危險因素。
8.肥胖:按照中國肥胖防治指南定義，肥胖指體重指數(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰圍≥9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴隨其他促發冠心病的危險因素，包括高血壓、胰島素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。與肥胖相關的冠心病危險的增加多由上述危險因素導致。減輕體重(控制飲食、活動和鍛鍊、減少飲酒量)有利於控制其他多種危險因素，是冠心病二級預防的一個重要部分。
9.雌激素替代治療:曾被提倡用於絕經期後婦女，但隨機研究並未能顯示冠心病婦女用藥後4年隨訪的心血管事件的減少。女性健康啓動計劃(Woman Health Initiative)顯
示，雌激素替代治療對整個健康的危害超過其受益。
10.抗氧化維生素治療(維生素C、維生素E等):從理論上講，抗氧化治療對冠心病、動脈粥樣硬化有益。但HATS及新近公佈的HOPE、HPS等試驗未能顯示目前所用劑量的抗氧化維生素能改善終點指標。
11.高同型半胱氨酸血癥:高同型半胱氨酸血癥與冠心病、外周血管病、頸動脈疾病的風險相關，通常是因爲缺乏維生素B6、B12和葉酸所致。補充這些維生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治療價值並未在臨牀研究中得到證實。