女性不孕症概述

時間: 2011-11-17

                                      女性不孕症概述(病因、分類及診斷)

     凡婚後未避孕、有正常性生活、同居1年以上而仍未受孕者,稱爲不孕症。關於婚後不孕症的時限,迄今尚無統一意見,過去一般規定爲3或2年。根據不孕症的原因可分相對不孕症和絕對不孕症兩類,前者指夫妻任何一方因某種因素導致不孕,但如該有關因素得到糾正仍有受孕可能,後者是夫妻任何一方有無法糾正的先天性或後天性解剖生理缺陷而致不能受孕。不孕症又可分爲原發性和繼發性兩類,前者指婚後從未受孕,後者則指曾經有過妊娠(包括足月妊娠、早產、流產或其他異常妊娠如宮外孕及葡萄胎等),而後不孕者。國內尚未見有大系列婚後育齡人羣女性不孕症發生率的報告。按國外文獻報道,不孕症約佔正常育齡婦女中的8%-17%,平均約10%左右,由於各家的不孕症定義(不孕期限),資料來源和統計方法不同,報道的數據差異較大。

     受孕是一個複雜的生理過程,必須具備下列條件:①卵巢排出正常卵子;並及時經輸卵管傘端進入輸卵管。②正常精液,含有正常數量和質量的精子。⑧卵子和精子在輸卵管內結合成受精卵,受精卵能順利地進入子宮腔及④子宮內膜具有適合受精卵着牀的條件。上述中任何之一發生障礙,即可影響受孕。阻礙受孕的原因較多在女方,但也可在男方或雙方。

【機制和病因】

一、排卵障礙是婦女不孕症的主要原因之一。引起排卵障礙有下列因素:

1.下丘腦性無排卵 

    精神緊張或情緒抑鬱等心理因素,環境改變,長期服用治療精神病的藥物如氯丙嗪等,以及避孕藥物均可作用於中樞神經及下丘腦,使促性腺激素釋放激素(GnRH)週期性分泌缺乏或減少,從而影響垂體促性腺激素的正常分泌,卵泡不能發育成熟而致無排卵。多囊卵巢綜合徵是由於下丘腦-垂體平衡失調而致垂體的促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)分泌比例失常,導致排卵障礙。由於此類無排卵者的垂體和卵巢功能是正常的,如對病人給予恰當處理,可恢復排卵。

2.卵巢性無排卵 

先天性卵巢發育障礙,幼兒或青少年期腮腺炎併發卵巢炎、婦女長期接觸有害物質(如苯中毒或鉛中毒)或放射線等損害卵巢組織,均可引起排卵障礙。功能性卵巢腫瘤或卵巢子宮內膜異位症因破壞卵巢皮質,也可導致不排卵。

3.全身性疾病  內分泌代謝紊亂如甲狀腺功能亢進或減退症、腎上腺皮質功能亢進或減退等都可導致不排卵。

二、盆腔炎症輸卵管及其周圍組織炎症是引起不孕的重要原因。

淋菌感染常沿生殖道粘膜上行擴散,破壞輸卵管粘膜層,導致輸卵管堵塞。結核性輸卵管炎可因組織破壞而引起管腔阻塞,即使管腔保持部分通暢,由於粘膜纖毛受損以及輸卵管壁因瘢痕形成而僵硬,致使內膜的纖毛運動和管壁的蠕動功能喪失,影響精子和卵子的運送而致不孕。產後或流產後的感染通常經子宮旁淋巴管擴散,先侵入輸卵管系膜、漿膜,再累及管壁,發生輸卵管周圍炎及輸卵管炎病變也可波及卵巢,引起廣泛粘連而形成炎性腫塊,導致不孕。

三、子宮異常

子宮發育不良、先天性子富畸形、子宮內膜結核、子宮腔粘連、子宮內膜息肉以及子宮粘膜下肌瘤等都可影響受精卵着牀。卵巢黃體功能不良、孕激素不足導致子宮內膜分泌反應不佳,也不利於受精卵着牀。極度子宮後屈,使宮頸口向前向上,不利於精子進入宮腔。

宮頸病變包括宮頸狹窄,宮頸息肉或宮頸肌瘤堵塞宮頸管,均可影響精子進入子宮腔,官頸炎因宮頸粘液變粘稠,不利於精子穿透,重症患者官頸滲出大量白細胞可消耗精液中的能量物質而降低精子的活動能力,均可影響受孕。

四、外陰、陰道病變處女膜無孔或肥厚、陰道橫隔或陰道狹窄都妨礙性生活及精子進入子宮腔。陰道炎症同樣地降低精子活動力而影響受孕。

五、子宮內膜異位症 

近年來子宮內膜異位症的發病率明顯增高,據報道1 553例的子宮內膜異位症患者中,不孕症佔51.2%,成爲不孕症的常見病因。子宮內膜異位症引起不孕的機制是:①異位子宮內膜因受卵巢週期性變化的影響而有周期性出血,散佈在盆腔各處的子宮內膜反覆出血可致盆腔器官和組織間廣泛粘連,使輸卵管蠕動失常,並妨礙排卵。②位於子宮直腸陷凹和宮骶韌帶的異位子宮內膜痛性結節引起難以忍受的性交痛,女方不願性交以致減少受孕的機會。⑧輕度內膜異位症患者的不孕可能受多種因素的影響,包括異位內膜釋放前列腺索所致輸卵管的蠕動失常、本症併發的未破卵泡黃素化綜合徵或黃體功能不足以及本症引起的自身免疫反應等,均可干擾排卵、受精及受精卵正常着牀。

六、免疫因素 

精液內含有多種蛋白,在陰道內被陰道或宮頸上皮吸收而成爲一種抗原,予女方血液中或生殖道局部產生抗體,稱爲抗精子抗體。這種抗體對精子具有凝集和制動作用,使性交時精子發生凝集或失去活動能力,從而導致不孕。有人報道,原因不明的不孕夫婦通過免疫學檢查,發現有15%呈血清和宮頸粘液抗精子抗體陽性。

七、其他因素性生活過稀或過頻也可影響受孕。婦女每月排卵一次,卵子從卵巢排出後,如果在24h內未受精即開始變性。所以性生活太少常失去受精的機會而致不孕;性生活過頻則可減少精子的數量,也不利於受孕。

【診斷方法】

    不孕的原因可能在夫婦的任何一方,有時是雙方因素綜合的結果,所以在進行各種檢查前,必須向夫婦雙方說明檢查的步驟,並強調雙方檢查的必要性。男方檢查詳見本章第八節“男性不育”。女方診斷步驟如下;

    一、病史採集 

    應包括結婚年齡、健康情況和工作性質,夫婦是否分居兩地,性生活情況,婚後曾採用何種避孕方法和時間。夫婦一方或雙方是否再婚,與以前配偶有無生育。月經史包括初潮年齡,月經週期、經期及月經量,有無痛經。過去史中有無慢性消耗性疾病,尤其是結核病,幼兒、少年期有無腮腺炎,是否有其他內分泌疾病如甲狀腺或腎上腺皮質疾病,有無腹部或盆腔手術史,是否長期接觸有害物質或放射線史。對繼發不孕患者應瞭解流產或足月分娩的過程,有無感染或產後大出血,有無異常妊娠史,以及末次妊娠的日期及情況。

二、一般體檢與婦科檢查。檢查中注意發育、營養及體重,過度消瘦者可能有慢性消耗性疾病,過度肥胖者可能伴有內分泌紊亂,第二性徵發育與毛髮分佈情況,輕壓乳房有無溢乳。婦科檢查時注意有無生殖系統發育異常,注意子宮大小、位置及活動度,雙側卵巢是否增大,盆腔內有無炎症或包塊,子宮直腸陷凹有無痛性結節。

三、排除全身性疾病的輔助檢查胸部透視或攝片可排除肺結核;爲了解甲狀腺功能狀態可作血清甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸以及甲狀腺吸131碘率測定;對疑有腎上腺皮質疾病者應作有關腎上腺皮質功能檢查;疑有垂體瘤者應進行血催乳素(PRL)測定及頭顱CT檢查,疑有遺傳性疾病者應作外周皿染色體核型分析。

四、特殊檢查.

1.卵巢功能檢查 

主要了解卵巢有無排卵及黃體功能狀態,有下列幾種方法:①基礎體溫測定,是簡便而有效的診斷方法之一。單相型基礎體溫說明該週期無排卵,雙相型基礎體溫表示有排卵及黃體形成。體溫上升的幅度和持續時間可提示黃體功能狀態,上升幅度小於0.4-0.5℃或上升時間不到12d表示黃體功能不全及孕激素分泌不足。②宮頸粘液檢查,正常月經週期中,當接近排卵期宮頸粘液分泌增多,含水量增加而變稀薄、透明,粘絲可拉長達10cm以上而不斷,置粘液於載玻片上,順一個方向塗抹,乾燥後在低倍鏡下可見典型的羊齒狀結晶,表明體內雌激素達一定水平。排卵後,宮頸粘液變稠,不能拉成細絲;結晶變.爲不典型且逐漸消失。如月經來潮前羊齒狀結晶持續存在,表示該週期無排卵。③子宮內膜活體組織檢查,在月經前2~3d進行診斷掛刮宮,此時子宮內膜如有正常分泌期改變;說明黃體功能正常,如子宮內膜發育落後2d以上者爲黃體功能不足,如子宮內膜無分泌期改變,則提示無排卵。④激素測定,在月經週期中用放射免疫法直接測定血中雌、孕激素水平進行動態觀察,結合促性腺激素水平的測定,可較確切地瞭解婦女是否排卵和黃體功能狀態。⑤B超監測卵泡發育及排卵,在月經週期中連續進行B超檢查;當最大卵泡直徑>18mm,然後迅速消失或明顯縮小,並見子宮直腸陷凹出現液體暗區,即可診斷有排卵。

2.輸卵管通暢試驗 

    男方經檢查未發現異常,且證明女方有排卵者,可作輸卵管通暢試驗,宜在月經淨後3~7d進行。子宮輸卵管造影術,可採用75%的泛影葡胺造影劑,經導管徐徐注入官腔內,同時在x線透視下觀察子宮輸卵管顯形情況,並攝x線片;數分鐘後重覆盆腔攝片,瞭解造影劑是否進入盆腔。如果輸卵管通暢,不但可見輸卵管顯影正常,而且可見造影劑散佈在盆腔內。子宮輸卵管造影還可協助診斷畸形子宮,子宮粘膜下肌瘤以及生殖道結核等。

    3.性交後試驗在連續測定基礎體溫1—2個週期,顯示雙相型曲線而證明有排卵者,可進行性交後試驗,目的在於瞭解精予穿透宮頸粘液的性能。試驗應儘可能在接近排卵期進行,因這時宮頸粘液稀薄,有利於精子通過。試驗前避免性交至少3d。性交後婦女仰臥20min,爭取在2—8h內進行檢查。將不加潤滑劑的陰道窺器放入陰道,先取後穹窿液檢查有無精子,如有精子說明性交成功,然後拭淨宮頸口周圍的精液,用細聚乙烯管輕柔地放入頸管;並吸取粘液置載玻片上,在400倍鏡下觀察,如每視野有10個以上的活精子,說明精子能穿透粘液上升:每視野少於5個精子則提示受精能力差。對試驗結果不良者,應覈實排卵日期,並檢查排卵期宮頸粘液的性狀及白細胞計數(正常排卵期應無白細胞),測定宮頸粘液pH(排卵期pH爲7~8.5)。如性交後試驗反覆顯示宮頸管內無精子,或僅出現死精子,應疑宮頸粘液中有抗精子抗體的存在。

4.內鏡檢查

    腹腔鏡檢查:不孕症患者經上述各項檢查如屬正常,可進行腹腔鏡檢查以進一步瞭解。盆腔情況。本檢查適用於:①瞭解卵巢狀況,有無發育不全、卵巢萎縮、多囊卵巢或卵巢腫瘤等。如在基礎體溫上升後2-3d內進行檢查,可見卵巢有新鮮黃體或表面有排卵斑,提示新近曾有排卵。②瞭解子宮大小和外形有無畸形。③瞭解輸卵管的外觀包括輸卵管長度,活動度和柔軟度,有無傘部周圍或盆腔粘連,及其與卵巢的關係。並可同時經官腔注入亞甲藍(美藍)液,在腹腔鏡直視下觀察輸卵管是否暢通。④明確子宮內膜異位症的診斷,瞭解其範圍,同時可穿刺卵巢中等大小的子宮內膜異位囊腫,抽吸囊腫液,必要時在病變處取組織送病理檢查。

    宮腔鏡檢查:可用於①檢查官腔內病變如內膜息肉、粘膜下肌瘤、官腔粘連、異物殘留或先天性畸形等。②在官腔鏡直視下作輸卵管插管,注入亞甲藍(美藍)液以判斷輸卵管是否通暢。

5.免疫學試驗

精子制動試驗:這是一種補體依賴的試驗方法,操作簡便。將不孕婦女和正常對照者的血清,各加適當稀釋的精液和補體,觀察兩者中精子活動情況。如對照者血清中活動精子百分數與患者血清中的活動精子百分數相比>2者爲陽性。

精子凝集試驗。將不孕婦女和正常對照者的血清和宮頸粘液,各加同樣的適量稀釋精液,觀察凝集情況,有凝集者爲陽性。不孕取決於抗精子抗體的效價,效價≥1:32者即可引起不孕。

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