急性胰腺炎的治療2

(五)抗生素的應用 　　抗生素對急性胰腺炎的應用是綜合性治療中不可缺少的內容之一急性出血壞死性胰腺炎時應用抗生素是無可非議的急性水腫性胰腺炎作爲預防繼發感染應合理的使用一定量的抗生素Beger報道138例壞死性胰腺炎作胰腺切除的組織細菌培養陽性率爲40%壞死越重時間越長則陽性率越高胰腺壞死併發化膿感染的細菌種類較多最常見的爲腸道G-桿菌如大腸桿菌克雷伯氏桿菌糞鏈球菌產鹼桿菌肺炎桿菌變形桿菌綠膿桿菌金黃色葡萄球菌等胰腺炎合併感染時死亡率甚高因此在急性胰腺炎時怎樣正確的使用抗生素是一個重要的課題 　　1.抗生素的血-胰液屏障：將胰液及血清經微生物法酶免疫法以及接用高效液相色譜法測定抗生素的含量發現抗生素在透入胰液受很多因素的影響最主要的是在胰腺內存在着一種類似血-腦屏障的血-胰屏障抗生素在透過血-胰屏障時首先要透過毛細血管內皮細胞層和基底膜然後透過胰腺腺泡及導管的細胞膜而進入胰液由於細胞膜含有較多量的脂類故極性小脂溶性高的抗生素較極性大水溶性高者更易透過抗生素的血清蛋白結合率作爲載體的結合蛋白分子量大小抗生素的pH值均可影響其進入胰液因此在急性胰腺炎時炎症影響細胞膜通透性改變亦影響抗生素向胰液的透入既然胰液中含有抗生素胰組織中也應含有抗生素但胰液中的抗生素濃度能否代表胰組織中的濃度經實驗證明胰組織和胰液中抗生素的濃度兩者是平行的到目前經研究的30多種抗生素能夠進入胰腺且能達到有效濃度的僅1/3在血-胰屏障作用下有的抗生素如青黴素G和一些頭孢類抗生素不能進入胰組織四環素慶大黴素氨苄青黴素進入胰組織很少不能形成有效的濃度 　　2.急性胰腺炎對抗生素應用的原則：能透過血-胰屏障;能在胰腺組織內形成有效濃度;能有效的抑制已知的致病菌近些年研究胰腺感染的菌種出現的頻率依次爲：大腸桿菌肺炎克雷伯氏菌腸球菌金葡菌綠膿桿菌奇異假單孢菌鏈球菌產氣腸桿菌脆弱類桿菌等近年來真菌(念珠菌)感染有所增加經研究發現超廣譜的抗菌素亞胺配已能(泰寧)以及環丙氟哌酸能夠抑制以上的細菌(脆弱桿菌除外);頭孢他唑(復達欣)頭孢噻肟西梭黴素利福平復方新諾明能夠抑制上述9種中的5種菌氯林可黴素能抑制3種菌而甲硝唑只能抑制脆弱菌 　　急性胰腺炎1周內的感染髮生率爲5%左右第2～3周的感染率爲50%因此抗菌素使用的種類?何時開始使用?使用多長時間?以上可供參考隨着研究的深入將會不斷的進行修正 　　3.急性胰腺炎時細菌的來源多由於下列兩方面：①因腸粘膜屏障功能受損免疫力下降腸道菌譜失衡則某些致病菌生長繁殖從而發生腸道細菌易位;②TPN的因素在TPN時感染甚易發生特別是因導管的護理不當尤易發生 　　(六)腹膜腔灌洗 　　1.腹腔灌洗的方法：局麻下在臍下腹中線作小切口置入軟而不易折斷的硅膠管而後將硅膠管周圍封閉灌洗液爲等滲包括有右旋糖酐和葡萄糖15g/L鉀4mmol/L肝素100IU/L氨苄青黴素125～250mg/L每15分鐘灌入2L保留30分鐘後再由引流管引出(又需15分鐘)一個循環時間爲1小時如此進行48小時或更長些時間(當視病人情況而定)一般爲2～7天 　　自1965年Wall首先應用於治療急性胰腺嗣後Ranson亦用於臨牀他對103例重症胰腺炎中的24例用腹膜灌洗於確診後的24小時內實施;24例在診斷後48小時內實施其餘病例爲對照組腹膜灌洗組織臨牀症狀迅速好轉在治療初的10天內灌洗組無1例死亡而未作灌洗的病人45%死亡但兩組總的死亡率無明顯差別灌洗組多在後期死於繼發性的胰腺膿腫其結論是灌洗治療對預防早期全身併發症有效對後期胰腺膿腫無效故總的死亡率並未減少 　　2.灌洗的目的是將胰腺炎滲出液中含有多種毒性物質和有害物質如澱粉酶脂肪酶磷脂酶A胰蛋白酶元類前列腺素活性酶和激肽形成酶等引出體外減少中毒並能將繼續壞死的胰組織引出體外在實施腹膜腔灌洗時要注意：在置管時切忽損傷高度脹氣的腸管;灌注液按常規爲每次用量約2L但由於急性胰腺炎常併發呼吸衰竭若在短時間內再增加腹內的容量則將加重呼吸衰竭因此必須減少灌注量和延長灌注時間同時要加強監護如定時測血氣的改變;若用葡萄糖作爲維持滲透壓時要密切檢測病人的血糖變化因重型胰腺炎病人的糖耐受量常有降低若有降低則可同時使用胰島素 　　腹腔灌洗在早期由於減少了毒素物質的吸收減少了心肺的併發症起到了良好的作用但其引流的效果仍不理想部分胰腺的壞死或液化物不能引出體外後期的引流灌洗效果不及開腹後經小網膜腔的胰周和後腹胰的引流效果好 　　3.我們曾採用折中的辦法：對急性重型胰腺炎有炎性滲出液時在右下腹和左下腹分別做一小切口即放出大量炎性液體用環型鉗將引流管分別送至雙膈下及雙下腹的最低位置此係在局麻下做小切口引流對機體擾亂不大效果較好 　　我們體會無論是腹膜腔灌洗抑或雙下腹小切口置管引流在術前必須對胰腺的病理變化有所瞭解即經過B超CT檢查若胰腺有壞死變化不能使用而且在灌洗的過程中仍應以B超和CT做動態觀察當出現胰腺壞死並有感染時即改爲剖腹探查按手術治療原則進行病竈清除和徹底引流 　　(七)加強監護 　　急性重型胰腺炎的圍手術期均應進行加強監護 　　監護的重點：肺腎心及其他 　　監護的指徵：PaO2<8kPa;尿素氮>1.8mmol/L;血糖>11.0mmol/L;CT分級爲Ⅲ和Ⅳ級;腹腔抽出血性腹水等 　　急性呼吸窘迫綜合徵(Acute Respiratory Distres Syndrome,ARDS)的監測與支持： 　　ARDS在急性重型胰腺炎時的發生率爲30～45%它遠遠高於一般急腹症的發生率(19%)在急性胰腺炎中死亡率最高的亦爲ARDS而腎衰和其他的併發症如應急性潰瘍胃腸道出血腹內大血管胰液消化性破潰出血等均較ARDS爲低而因ARDS又佔急性胰腺炎死亡的60%若臨牀能將ARDS早期認識早期予以合理的治療則死亡率可以大爲減少但臨牀上發現ARDS往往已屬晚期失去了救治的時機 　　據Ranson報道的85例急性胰腺炎在開始治療的48小時內有38%的病例的PaO2在8.78kPa以下(臨界水平爲9.31kPa)但臨牀體徵並不明顯胸片的毛玻璃狀陰影者約10%倘此時不予糾正病情繼續發展則可發展爲不可逆性變化因此在急性重型胰腺炎應常規的進行血氣分析進行監測重症者應每8小時測一次血氣當PaO2<8kPaPCO2<4kPa時則ARDS的診斷已成立應予以氣管切開使用呼吸機給以PEEP治療使PaO2迅速提高心排量不受損害保持適當的氧輸送(DO2)由於紅細胞容積以及血pH和體溫等可以改變動脈血氧的含量而影響氧的輸送當氧的輸送低於某臨界值時則組織不能增加氧攝取率以保持氧耗量不變因而出現氧耗量依賴氧輸送呈同向變化此臨界氧輸送是反應病人對缺氧的最低耐受限度並應改善微循環消除炎性肺水腫改善線粒體等功能提高組織氧的攝取同時應限制液體的輸入量使用利尿劑靜脈滴入白蛋白腎上腺皮質激素α-受體阻滯劑肝素等對防止肺水腫改善肺功能大有益處 　　急性腎功能衰竭：急性胰腺炎時併發腎功能衰竭並不少見各家報道不一約發生10～15%主要病理改變爲急性腎小管壞死其原因可概括爲：低血容量血壓下降腎臟灌血不足;胰腺壞死後釋出的血管活性物質通過血流入腎導致腎血管通透增加腎間質水腫而使腎小管壞死;一些脫落的碎屑形成管型堵塞腎小管等這些諸多因素使腎小球濾過率下降則少尿或無尿處理的方法：首先擴充血容量並給以強效利尿劑爲鑑別少尿或無尿是腎前性抑或腎臟的損害可採用“快速利尿”法進行試驗使用甘露醇速尿多巴胺靜脈推注觀察注射後1小時的尿量若尿量達60～100ml系血容量不足如未達到上述標準可再重複1次若仍未達到上述指標則進一步證實爲腎衰則應彩腹腔(膜)透析以及相應方法治療