病例介紹
73歲女性淋巴瘤患者，感染了急性帶狀皰疹病毒，範圍是T9–T10 支配的左側皮區。先是出現小囊泡和小膿皰，兩週後結痂癒合。皮損癒合後3周主訴病區有劇烈的燒灼樣疼痛。
1、急性帶狀皰疹病毒感染的發病機理
vzv主要侵犯脊神經後根的神經節及腦神經節（如三叉神經節、膝狀神經節），受侵犯的神經節發生劇烈的炎症反應，表現爲神經細胞水腫、壞死和神經節內出血等病理改變，炎症反應亦可累及鄰近的脊髓節段或腦幹，受累皮膚的基底層和深部棘細胞層變性、膨脹，形成表皮內皰疹。
2、急性帶狀皰疹病毒感染的臨牀表現
典型臨牀表現
前驅症狀 發熱、伴有全身倦怠感或胃腸道症狀
神經痛 出疹前、中、後期都可出現疼痛
皮疹 丘疹 水皰 結痂
非典型臨牀表現
不全型帶狀皰疹 (僅出現紅斑、丘疹，無典型水皰）
大皰型帶狀皰疹（可形成豌豆至櫻桃大的水皰）
出血性帶狀皰疹（皰疹內爲血性液體）
壞疽型帶狀皰疹（皮疹中心壞疽，結黑痂不易剝離，愈後 遺留瘢痕）
無疹型帶狀皰疹（典型疼痛，無典型皰疹出現）
播散型帶狀皰疹（全身出現類似水痘樣發疹，常伴高熱，可併發肺及腦損害，嚴重者可致死)
急性帶狀皰疹的診斷要點
1、羣集性水皰
2、單側性分佈
3、帶狀排列
4、神經痛
3、帶狀皰疹後神經痛的定義
帶狀皰疹後神經痛就是在發生急性帶狀皰疹的區域出現劇烈的疼痛。
有人認爲在皮疹癒合後4周還有疼痛即爲帶狀皰疹後神經痛，也有人認爲皮損癒合後還有疼痛即可定爲帶狀皰疹後神經痛。
疼痛學上把皰疹消失後疼痛仍持續存在並達半年以上者稱爲帶狀皰疹後遺神經痛。
4、帶狀皰疹後神經痛發病機理
一、周圍神經病變
外周神經末梢的致敏或失活；周圍神經和背根神經節的損傷，周圍傳入神經的異常放電或炎性細胞的浸潤等都可能引起PHN。周圍神經功能缺失與自發痛或喚起痛之間並不是簡單的關係，帶狀皰疹後神經痛病人的疼痛皮區內可能存在着多種感覺方式，最初的傷害感受器傳入刺激使周圍神經與中樞之間發生持續聯繫，由此促成帶狀皰疹後的持續疼痛。
曾有人對受損皮膚行組織活檢發現，在早期可有粗神經纖維變性，後期細的神經纖維也可發生變性，局部神經纖維的總數減少，而且以粗神經纖維的減少最爲明顯，因而推測帶狀皰疹後遺神經痛的發生，可能是由於正常神經衝動傳入形式的改變，與粗神經纖維的中樞抑制作用喪失後，二級感覺神經元興奮增高呈癲癇樣放電有關。
二 中樞神經異常
臨牀採用神經根切斷術治療難治性帶狀皰疹後神經痛，但帶狀皰疹後神經痛依然存在，也可說明其中存在中樞性原因。有人對慢性疼痛病人腦活動程度，用放射性同位素PET技術進行對比研究，發現疼痛病人患肢對側的丘腦活動降低明顯，認爲丘腦對疼痛調製環路的功能改變，可能是導致慢性疼痛的重要原因。
三、精神因素
有些精神症狀可始終伴隨着帶狀皰疹後神經痛患者，如25%病人伴有失眠，20%伴有精神痛苦(無助和沮喪)；大於50歲的老年病人中伴失眠者更多，佔30%，明顯多於40歲以下的年輕病人。Soldlovicstajic報告一例老年帶狀皰疹後神經痛病人伴有嚴重精神消沉，既往並無精神病史和家族史，提出對帶狀皰疹後神經痛患者採取精神治療是十分必要的。
4、帶狀皰疹後神經痛的高危人羣
總體上看帶狀皰疹後神經痛的發生率是5–10%。帶狀皰疹感染的患者年齡越大，發生帶狀皰疹後神經痛的機率越高。70歲以上感染帶狀皰疹病毒的患者超過70%可能發展爲帶狀皰疹後神經痛。而且年齡越大帶狀皰疹後神經痛的時間可能越長。有研究認爲皰疹病毒感染的時間越長，感染期疼痛越重，發生帶狀皰疹後神經痛的機率越高。
5、帶狀皰疹後神經痛的臨牀表現
1）．急性帶狀皰疹臨牀治癒1個月後患區仍存在持續或發作性劇烈疼痛；患區範圍內可見明顯的色素沉着改變。
2）．患區有明顯的感覺和觸覺異常，大部分患者表現爲以對痛覺超敏爲特徵，輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛；部分患者以感覺功能減退爲特徵，觸痛明顯。
3）．疼痛的性質 以自發性刀割樣或閃電樣發作痛或持續性燒灼痛爲主，大多數患者疼痛程度劇烈難以忍受。極個別患者缺乏典型的神經痛。
4）．由於對劇烈疼痛的恐懼，患者的心理負擔沉重，情緒抑鬱，甚至對生活失去信心和有自殺傾向。
PHN的分型
根據患者疼痛的性質和臨牀表現可進行臨牀亞型的診斷：
1 激惹觸痛型 臨牀表現以對痛覺超敏爲特徵，輕輕觸摸即可產生劇烈難以忍受的疼痛。
2 痹痛型 臨牀表現以對淺感覺減退和痛覺敏感爲特徵，伴有觸痛。
3 中樞整合痛型 臨牀上可兼有以上兩型的部分或主要的臨牀表現，以中樞繼發性敏感化異常改變爲主要特徵。
6治療帶狀皰疹後神經痛的藥物及機制
5%利多卡因貼片 （FDA承認） 三環類抗抑鬱藥（阿米替林 ），其機制是減少了中樞神經對5羥色氨和去甲腎上腺素的攝取，增強了中樞神經的下行性抑制通路。副作用包括鎮靜、口乾和尿瀦留。 抗癲癇藥（加巴噴丁），這一藥物是GABA 類似物，通過增加興奮性神經遞質穀氨酸的代謝起作用。舊：苯妥英鈉和卡馬西平 新：拉莫三嗪、奧卡西平 NSAIDs 藥物和阿片類藥物，非甾體抗炎藥減少周圍神經受體前列腺素的產生而使之脫敏，阿片類藥物通過與中樞神經系統阿片受體結合激活下行抑制通路。 其他類藥物神經妥樂平 是牛痘疫苗接種家兔皮膚組織後的提純精製液，不僅對神經系統和免疫系統細胞功能的修復有促進作用，還有止痛作用。
B族維生素 常用的有維生素B1、B12，可長期應用。
辣椒素、巴氯酚、靜注利多卡因和美西律等。
7、治療帶狀皰疹後神經痛侵入性方法
神經阻滯療法
根據患者疼痛部位及程度選用不同的神經阻滯方法。上肢、上胸背部的PHN用星狀神經節阻滯或椎旁阻滯。T3以下用硬膜外阻滯或椎旁阻滯。
有報道，帶狀皰疹發病後3個月內，70％-80％的病人用交感神經阻滯可使疼痛減輕，但持續時間較長的難治的帶狀皰疹後神經痛患者，神經阻滯效果明顯降低。
神經毀損治療（其他方法無效的頑固性疼痛）
1） 周圍神經毀損術 適用於胸腹部帶狀皰疹後遺神經痛。主要行肋間神經和胸椎旁脊神經根毀損術。
2） 脊神經後根毀損術 適用於經普通治療無效、體質較好、能耐受蛛網膜下隙阻滯的頑固性帶狀皰疹後遺神經痛患者。
3） 半月神經節毀損術 適用於顏面部頑固性帶狀皰疹後遺神經痛患者。
8、如何預防帶狀皰疹後神經痛
積極控制感染期的疼痛和症狀可減少帶狀皰疹後遺痛的發生。
有研究認爲早期服用鎮痛藥與抗病毒藥同樣有意義。
積極採用神經阻滯療法。
總之，早期確認帶狀皰疹後遺神經痛非常重要，一旦帶狀皰疹後神經痛確診且超過6個月就成爲一種難治性疾病。