中華醫學會兒科學分會呼吸學組
《中華兒科雜誌》編輯委員會
(2007年12月)
前言 咳嗽是兒童呼吸系統疾病最常見的症狀之一。臨牀上引起咳嗽的原因複雜，尤其是兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學習生活，並給家長和社會帶來額外的經濟負擔。
近20年來，歐美國家對成人咳嗽的原因及其診治進行了多方面系統研究，制定了有關咳嗽的診治指南，2005年中華醫學會呼吸病學分會也制定出我國成人咳嗽的診斷與治療指南。
循證醫學的證據提示：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別，因此兒童咳嗽的診治不能完全遵循成人指南，而應該有符合兒童特點的慢性咳嗽診斷與治療指南。對此，美國、歐洲、新加坡、澳大利亞以及日本等國均制定了兒童慢性咳嗽的診治指南。近年，國內兒科雜誌也有這方面的專題討論、綜述以及，臨牀報道，但總體來講，正處在起步階段，尚缺乏針對病因的多中心前瞻性流行病學調查，對於慢性咳嗽的診斷與治療也缺乏統一的標準，因此有必要制定符合我國國情的兒童慢性咳嗽診治指南。
本指南的制定主要參考了2006年美國胸科醫師協會(ACCP)《兒童慢性咳嗽臨牀循證實踐指南》，同時也儘可能結合國內有關臨牀經驗，旨在規範和指導兒科醫生對慢性咳嗽的診斷與治療。
指南初稿於2007年9月在江蘇省揚州市召開的《兒童慢性咳嗽與反覆呼吸道感染學術研討會》上廣泛徵求兒科呼吸界專家及臨牀兒科醫生的意見；指南的第二稿再次得到中華醫學會兒科學分會呼吸學組10餘位專家的審覈。在此基礎上，《中華兒科雜誌》編輯部又召開了定稿會，確定了本指南的相關內容：包括兒童慢性咳嗽診治的循證醫學證據水平及推薦等級、兒童慢性咳嗽的定義、病因、診斷及其程序和治療。
[指南的循證醫學證據水平及推薦等級]
本指南的循證醫學證據水平及推薦等級見表1。
表1 兒童慢性咳嗽診治指南的證據水平及推薦等級
證據水平
標 準
優（good）
證據來自良好設計的隨機對照研究（RCTs）或多元分析的結果
良（fair）
來自其他對照研究的證據
差（low）
來自非隨機對照、病例對照或其他觀察研究
專家觀點
來自某專業領域專家羣體多數人的意見
推薦等級
含 義
高度建議
中度建議
低度建議
不建議
非結論性的
E/A
僅依據專家意見高度建議
E/B
僅依據專家意見中度建議
E/C
僅依據專家意見低度建議
E/D
僅依據專家意見不建議
[定義]
咳嗽症狀持續>4周稱爲慢性咳嗽。
[病因]
一、年齡特徵
臨牀診斷兒童慢性咳嗽時應充分考慮年齡因素，不同年齡兒童慢性咳嗽的常見病因如表2所示。
表2 不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因
年 齡
病 因
嬰兒期
（<1週歲）
呼吸道感染和感染後咳嗽，先天性氣管、肺發育異常,胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常
幼兒期
(1~3週歲)
呼吸道感染和感染後咳嗽，上氣道咳嗽綜合徵，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核
學齡前期
(3~6週歲)
同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等
學齡期
(6~青春期)
上氣道咳嗽綜合徵，咳嗽變異性哮喘，感染後咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等
二、特異性咳嗽(specific cough)
指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他症狀或體徵，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的症狀之一。例如咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發育異常(如氣管支氣管軟化)等；伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎症；伴隨生長髮育障礙、杵狀指(趾)者往往提示嚴重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴隨有膿痰者提示肺部炎症、支氣管擴張等；伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉着症或支氣管擴張等。
三、非特異性咳嗽(non-specificcough)
指咳嗽爲主要或惟一表現，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。目前臨牀上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需要仔細的系統評估、詳盡的病史詢問和體格檢查[E/A]，對這類患兒需要作胸x線片檢查，年齡適宜者應作肺通氣功能檢查[E/B]。
1．呼吸道感染與感染後咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鉅細胞包涵體病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見於<5歲的學齡前兒童。
急性呼吸道感染，咳嗽症狀持續超過4周可考慮感染後咳嗽。其機制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和(或)纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化牛和(或)持續的氣道炎症伴有暫時的氣道高反應性。感染後咳嗽的臨牀特徵和診斷線索有：(1)近期有明確的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性乾咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x線片檢查無異常； (4)肺通氣功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷。
2．咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。
CVA的臨牀特徵和診斷線索有：(1)持續咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，臨牀上無感染徵象或經過較長時間抗生素治療無效；(2)支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽症狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性；(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
3．下氣道咳嗽綜合徵(upper airway cough syndrome，UACS)：各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷爲鼻後滴漏(流)綜合徵(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻後孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建議採用上氣道咳嗽綜合徵(upper airwaycough syndrome，UACS)這一名稱取代PNDs。
UACS的臨牀特點和診斷線索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時爲甚，常伴有鼻塞、流涕、咽乾並有異物感、反覆清咽、有咽後壁黏液附着感，少數患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽後壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽後壁黏液樣物附着；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變。
4．胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒GER發生率爲40％～65％，1～4個月達高峯，1歲時多自然緩解。當引起症狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成爲疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。最新研究發現49例慢性咳嗽兒童中僅有4例GER(8.2％)，而趙順英等研究結果顯示：50例慢性咳嗽中只有1例爲GER，因此目前還沒有確切的證據表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因[E/B]。
GERC的臨牀特徵和診斷線索有：(1)陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生於夜間；(2)症狀大多出現在飲食後，餵養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨後燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；(4)可導致患兒生長髮育停滯或延遲。
5．嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB)：EB於1989年由Gibso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，EB在成人慢性咳嗽病人中佔13.5％。EB被認爲是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發病情況尚不明確[E/B]。
EB的臨牀特徵和診斷線索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性；(4)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3％；(5)口服或吸入糖皮質激素治療有效。
6．先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)：主要見於嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘻、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。Gormley研究報道：75％的氣管軟化兒童(僅次於先天性血管畸形)表現爲持續性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有