大腸癌基本知識及最新治療進展

大腸癌第一節 流行病學 1 地域性：經濟發達國家和地區爲高發，發展中國家爲低發；我國長江下游東南沿海、東北和華北部分地區發病率較高。 2 高危人羣：（1）有腸道症狀者；（2）大腸癌高發區的中老年人；（3）大腸腺瘤患者；（4）曾患過大腸癌者；（5）大腸癌患者的家庭成員；（6）遺傳性非息肉性大腸癌；（7）家族性大腸腺瘤病；（8）潰瘍性結腸炎；（9）Crohn病；（10）盆腔受過放療者。 3 病種發病率：我國結直腸癌以直腸爲最多，但結腸癌的比例明顯增加。 第二節 病因學 1 生活方式：體力活動較少，食物中脂肪、肉類增加，發病率增加。 2 基因變化的累及：至少約80%的大腸癌系由腺瘤演變而來。染色體8q24突變增加結直腸癌危險。 第三節 解剖學 1 結直腸起至迴盲瓣，止於肛門，根據部位特點分爲盲腸、闌尾、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸和直腸肛管。 2 腸壁組織結構腸壁分爲粘膜層、粘膜肌層、粘膜下層、腸壁肌層及漿膜層。 3 淋巴引流 第三節 病理學 1 早期大腸癌原發竈腫瘤限於粘膜層和粘膜下層，無論是否有淋巴結轉移。分爲息肉隆起型、扁平隆起型、扁平隆起伴潰瘍型。 2 進展期大腸癌癌組織浸潤已達肌層及以外。大體分型：隆起型、潰瘍型、浸潤型、膠樣型。組織學分型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌（多見於肛管）。管狀腺癌最多見。另外少見的有穴肛原癌、類癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等。 第四節 診斷學 一 臨牀表現 1 腫瘤出血引起便血、貧血； 2 腫瘤阻塞、刺激引起腸鳴、腹痛、腹脹、便祕、腹瀉、大便變形、裏急後重、肛門下墜感等； 3 腫瘤本身引起粘液便、腹部腫塊、穿孔等； 4 腫瘤外侵轉移引起相應症狀。遠處轉移以肝轉移最多見，其他的遠處轉移部位依次是肺、骨、腦等，直腸癌發生肺轉移較結腸癌多見。 二 診斷 1 定位診斷 a.直腸指檢可捫及距肛門7cm以內的直腸情況。 b.鋇灌腸造影低張氣鋇造影可發現直徑1cm以下的腫瘤，明顯腸梗阻者慎用。 c.纖維結腸鏡檢距肛門15cm以上者用此法最可靠。 d.CT、MRI、腔內B超 2 定性診斷 纖維結腸鏡檢取活檢。 三 鑑別診斷 四 分期 1 TNM分期 ⑴Tis
原位癌：上皮內癌未浸潤固有膜；T1 腫瘤侵及粘膜或粘膜下層；T2 腫瘤侵及肌層；T3 腫瘤侵及粘膜下或腸周組織；T4
腫瘤穿破漿膜或侵及臨近組織。 ⑵N0
未發現有區域淋巴結的轉移；N1 1-3個區域淋巴結轉移；N2 ≥4個區域淋巴結轉移。 ⑶M0 無遠處轉移；M1
有遠處轉移。 ⑷ 0期TisN0M0；I期T1-2N0M0；Iia期 T3N0M0、IIbT4N0M0；IIIa期 T1-2N1M0、IIIb期 T3-4N1MO、IIIc期 TXN2MO；IV期 TXNXM1。 2 Dukes分期：A期，腫瘤限於腸壁內；B期，腫瘤已侵及腸壁外；C期，無論A、B只要有淋巴結轉移；D期，有遠處轉移。 第五節 治療學 一 手術治療 ㈠ 根治性手術：右半結腸切除，橫結腸切除，左半結腸切除，乙狀結腸切除術。 ㈡ 直腸癌保肛手術：對於腫瘤距肛門7cm以上者應可保肛，距肛門5-7cm者，如低惡性，病竈小，未侵犯出腸壁等，也可行保肛手術。一般情況下腫瘤下緣至下切緣的距離大於2cm則爲安全切緣，常用的保肛手術爲腸切除術。結腸根治術後活檢更多淋巴結（≥12個）並未提高結腸癌患者的晚期生存率。 ㈢ 直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）：用於無法保肛的直腸癌患者（距肛門5cm以下等）和肛管惡性腫瘤病人。 ㈣ 大腸癌肝轉移的處理所有可安全切除的肝轉移均可手術，以此標準20%肝轉移患者可手術；既往手術標準爲1～3個單葉轉移竈，切緣﹥1cm，只有不到10%的患者能手術。肝轉移癌根治術後5年生存率爲15%～50%，平均20%～30%。 二 放射治療 1 適應證由於小腸等重要器官的限制，結腸癌一般不予放療，放療主要用於直腸癌。 2 早期直腸癌的放療（T1-2N0M0) a.適應證（1）實行Miles術者，不必行術後放療；（2）高齡或合併嚴重併發症不能接受手術者；（3）進行保留肛門手術者，如果符合以下條件之一者，需進行術後放療：①T2以上病變；②切緣陽性或近切緣；③有病理不良預後因素者：腫瘤直徑〉4cm，或侵犯範圍〉40%腸周；中低分化腺癌；伴門靜脈癌栓。 b.方法：全盆腔放療結合腔內照射 c.劑量：全盆腔放療DT50Gy/周，腔內放療5～7Gy/次，1～2次/周，粘膜下0.5～1.0爲參考劑量點，共3～5次。 3 局部中晚期直腸癌的放療 a.適應證
II期或III期的直腸癌患者。 b.方法：術前同步放化療和術後同步放化療都是該部分患者的標準治療手段。同步化療可靜脈用5-Fu或口服卡培他濱。 c.劑量：全盆腔放療DT50Gy/25次/5周。 4 晚期直腸癌的放療 a.適應證不能手術切除的或復發的直腸癌。 b.方法：建議實行同步放化療。 c.劑量：全盆腔放療DT50Gy/25次/5周。 三 內科治療 a.適應證（1）大腸癌根治術後的輔助化療；（2）直腸癌II、III期的術前、術後同步放化療；（3）晚期病變的姑息化療。 b.化療方案 ①FOLFOX4(L-OHP +
5-Fu + CF)(FOLFOX4化療6個月爲標準方案）(FOLFOX
4方案與單純5-Fu+LV對比對晚期轉移性結直腸癌的治療具有明顯的優勢，3年無病生存率DFS爲77.9%，III度感覺性神經病變（如手指麻木、針刺感），但是治療結束後6個月內94%的病例部分或全部恢復。(L-OHP
85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d×12、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2
q14d×12、5-Fu 400mg/m2d IVBolusD1,2 q14d×12、600mg/m2d CIV 22h D1,2
q14d×12)。 ②L-OHP + 5-Fu +
CF ± 貝伐單抗 ③FOLFIRI(CPT-11 +
CF +
5-Fu)有效率爲40%，中位生存期達17個月；對於年齡≥70歲的老人安全有效；對於已經有肝轉移的結腸癌患者，FOLFIRI方案作爲新輔助化療取得了突出的效果，中位生存期達到35.2個月。(CPT-11
150mg/m2d IV gtt90min D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu
400mg/m2d IVBolusD1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。 ④CPT-11 + CF +
5-Fu ± 西妥昔單抗 ⑤XELOX(Cap +
L-OHP)療效與FOLFOX 相似，中性粒細胞發生率更低。（L-OHP 70mg/m2 IV d1，8 q3w、Cap
2000mg/m2 d1-14 q3w）。 ⑥Cap單藥口服，中位生存期爲12.9個月，主要毒性反應是手足綜合徵、腹瀉、粘膜炎和偶發骨髓抑制。(Cap 2500mg PO
d1-14 q3w)。 ⑦西妥昔單抗聯合FOLFIRI方案一項多中心Ⅲ期臨牀研究顯示，對於轉移性結直腸癌，將西妥昔單抗加入標準一線化療方案，可使治療有效率從38.7%增至46.9%，增加3倍進行潛在根治性手術切除肝轉移病竈的患者數。 c.結直腸癌的二線或三線化療方案 ①FOLFIRI方案(CPT-11
150mg/m2d IV gtt90min D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu
400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。 ②FOLFOX4方案(L-OHP
85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2 q14d、5-Fu
400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2 q14d)。 ③GEMOX(GEM +
L-OHP)全組1年生存率45.9%，毒性低。（GEM 1000mg/m2d IV gtt>30min
d1,8 q3w、L-OHP 100mg/m2d IV gtt>2h d1 q3w)。 ④TroVax疫苗聯合FOLFOX4方案。TroVax疫苗以改良安卡拉株痘病毒（MVA)爲載體疫苗，編碼腫瘤抗原5T4,現已完成Ⅱ期臨牀試驗。 ⑤貝伐單抗聯合FOLFOX4方案。(貝伐單抗 5mg/kg IV D1 q14d；L-OHP
85mg/m2d IV gtt2h D1 q14d、CF 200mg/m2d IV gtt2h D1,2
q14d、5-Fu
400mg/m2d Bolus IV2h D1,2 q14d、600mg/m2d CIV 22h D1,2
q14d)。 ⑥西妥昔單抗聯合伊立替康方案用於既往對伊立替康治療無療效反應的患者，可獲得約20%的緩解率。 第六節 預後 IL-8過度表達與結直腸癌發生、發展及肝轉移相關。 潘德鍵總結於2008-5-24日