解讀3 晚期結腸癌的治療

 懷疑或確診的同時性轉移性結腸癌患者的治療
    此類患者根據檢查結果細分爲單純肝轉移、肺轉移或腹腔轉移三類。對於能手術的同時性肝或肺轉移患者，可選擇同時或分期原發竈和轉移竈切除術，即先接受新輔助化療後再手術，或可先切除原發竈後化療再切除轉移竈。新版指南建議，新輔助化療時間爲2~3個月，避免因過度化療產生藥物相關不良反應而增加了手術時的併發症，或者因過度化療而錯失最佳手術時機。對於暫時不能手術的同時性肝或肺轉移患者，可先給予全身化療。Adam等的研究表明，新輔助化療可使10%原 來不可切除的肝轉移患者轉爲可切除，且經過新輔助化療後能手術切除的患者其生存期與原先可切除的患者相當，明顯優於沒有切除機會的患者。此外，新版指南建議，新輔助化療期間應每2個月評估一次病竈的可切除性以避免因過度化療而錯失手術時機。
    肝轉移竈的處理   新版指南對肝轉移竈的處理做了如下補充：（1）原發竈和肝轉移竈切除必須遵循根治性切除的原則，採用同時切除還是分期切除主要取決於肝切除或結腸切除手術 的複雜性、患者的合併症、手術暴露情況以及臨牀外科醫生的經驗；（2）如果殘留肝容量不足而無法進行肝轉移竈切除，可考慮術前門靜脈栓塞或分期肝切除； （3）對肝轉移竈明顯而全身病竈不明顯，且對化療耐藥或爲難治性腸癌的部分患者可考慮動脈內栓塞，但該處理方式的證據級別僅爲3類；（4）不常規推薦適形 外放射治療，除非患者有症狀或臨牀試驗需要。 
    肺轉移竈的處理  新版指南對肺轉移竈的處理有如下補充：（1）如果肺轉移竈不可切除，可考慮射頻；（2）同時性可切除的肺轉移竈可考慮同時性或分期手術切除原發竈和轉移竈。
    同時性腹腔轉移的處理  結腸癌患者若已經出現腸梗阻或有腸梗阻的風險，可考慮行結腸切除、分流性的結腸造瘻或搭橋、停留支架等手術，對於沒有腸梗阻風險的患者建議先行全身化療。    復發轉移的結直腸癌患者治療
    腫瘤標誌物癌胚抗原（CEA）升高的影響因素較多，尚不能依據CEA的升高來確定腫瘤的復發或轉移，但CEA的升高應作爲一種信號提醒臨牀醫生對患者進行全面的複查，包括腸鏡和胸腹盆CT檢查，必要時可行PET檢查以排除復發轉移的可能。若無陽性發現，仍需每3個月複查一次；若有影像學證據支持的復發轉 移，應全面評估病竈的可切除性。可切除的復發轉移結腸癌患者可直接手術，或先接受新輔助化療再手術。術後患者仍需接受全身化療。
    不可切除的復發轉移結腸癌患者若接受FOLFOX方案化療的時間在1年以內，則應認爲對含有奧沙利鉑方案的化療失敗，考慮換用FOLFIRI方案（伊立替康+氟脲嘧啶+亞葉酸鈣）±貝伐單抗化療。若FOLFOX方案化療停用時間超過1年，或僅接受氟脲嘧啶+亞葉酸鈣/卡培他濱單藥化療，或沒有接受過化療的 患者可選用積極方案化療以爭取手術機會。
    姑息化療的方案選擇  新版指南對於能夠耐受化療的局部晚期或轉移性結腸癌患者增加了以下一線化療方案：    FOLFOX、FOLFIRI、XELOX（卡培他濱＋奧沙利鉑）±西妥昔單抗（K-ras野生型患者），而FOLFOXIRI方案（伊立替康+奧沙利 鉑+氟脲嘧啶/亞葉酸鈣）的推薦級別是2B類的。意大利Colucii等比較了FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期結直腸癌患者中的療效，結果顯示兩 者有效率相當。Tournigand等進行的V308研究表明，FOLFOX和FOLFIRI方案在晚期結直腸癌患者中可互爲一線和二線方案。
    對於不能耐受較強方案化療的患者，可考慮卡培他濱±貝伐單抗、氟脲嘧啶+亞葉酸鈣±貝伐單抗（2A類證據）；此外，西妥昔單抗單藥（K-ras野生型患者）也被推薦作爲一種治療選擇（2B類證據）。
    兩個或兩個以上的靶向藥物的聯合並不比單個靶向藥物有療效優勢，因此新版NCCN指南不推薦聯合使用靶向藥物。而FOLFOXIRI方案與靶向藥物聯合使用的資料也尚不成熟，證據欠充分。
    西妥昔單抗應用更具針對性  新版NCCN指南在所有推薦使用西妥昔單抗的地方，全部增加註解――僅限於K-ras野生型的患者，使西妥昔單抗的使用更具有選擇性和針對性。K-ras 基因12或13密碼子突變者從抗EGFR治療中的獲益不大，而且抗EGFR聯合化療與單純化療相比，療效似乎不如單純化療，且毒副反應更明顯。而野生型患 者使用西妥昔單抗聯合化療較單純化療有明顯的生存優勢，不良反應譜也相似。因此專家組推薦在決定是否使用西妥昔單抗治療之前，先取腫瘤組織（原發腫瘤組織或轉移腫瘤組織）進行基因突變檢測，對於存在以上部位突變的患者，不推薦應用西妥昔單抗治療。