頸椎病診療常規

時間: 2013-11-19
頸椎病診療常規

[定義]

頸椎病,又稱“頸椎綜合症”。因頸部的椎體、關節、韌帶和椎間盤發生退行性改變,引起鈣化、損傷、增生或關節紊亂,刺激或壓迫頸神經根、脊髓、椎動脈或交感神經引起頸痛和其他綜合症狀。

[檢查程序]

1.問診。仔細詢問患者病史、頸肩部及上肢疼痛的性質、伴隨症狀、既往病史、職業等。是否有不良習慣。

2.望診。患者表情是否痛苦,頸部能否正常活動。頸部有無皮膚損傷,有無紅腫。

3.查體。

(1)觸診。頸椎棘突是否偏歪,棘突、患側肩胛骨內上角有無壓痛,是否可摸到條索狀硬結,上肢肌力有無減弱或肌肉萎縮。

(2)頸部活動度。頸部是否僵直,前曲、後伸、左右側彎、旋轉是否受限。

(3)神經支配區感覺情況、腱反射、肌力,常規檢查試驗,如臂叢牽拉試驗、壓頂試驗是否陽性。病理反射是否引出,如霍夫曼氏徵。

4.X線正位攝片顯示,頸椎關節有無增生,或張口位可有齒狀突偏歪,側位攝片顯示頸椎曲度是否改變,椎間隙是否變窄,有無骨質增生或韌帶鈣化,斜位攝片有無椎間孔變小。CT、MRI有無陽性提示。

[診斷依據]

1.有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天性畸形,頸椎退行性病變。

2.多發於40歲以上中年人,長期低頭工作者或姿勢不良者,往往呈慢性發病。

3.頸、肩背疼痛,頭痛頭暈,頸部僵硬,上肢麻木。

4.頸部活動功能受限,病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結,上肢肌力減弱或肌肉萎縮,臂叢牽拉試驗陽性,壓頂試驗陽性。

5.X線正位攝片顯示,頸椎關節增生,或張口位可有齒狀突偏歪,側位攝片顯示頸椎曲度變直,或反C型側彎,椎間隙變窄,有骨質增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小。CT、MRI對定性定位診斷有意義。

[證候分型]

1.風寒溼型:頸、肩、上肢串痛麻木,以痛爲主,頭有沉重感,頸部僵硬,活動不利,惡寒畏風,舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。

2.氣滯血瘀:頸肩部、上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木,舌質暗,脈弦。

3.痰溼阻絡:頭暈目眩,頭重如裹,四肢麻木不紅,納呆,舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。

4.肝腎不足:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,失眠多夢,肢體麻木,面紅目赤,舌紅少津,脈弦。

5.氣血虧虛:頭暈目眩,面色蒼白,心悸氣短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脈細弱。

[分型]

1.頸型頸椎病:也稱局部性頸椎病,是指具有頭、頸、肩臂疼痛和相應的壓痛點,X線片上沒有椎間隙狹窄等明顯的退行性改變,但可以有頸椎生理曲線的改變,椎間不穩和輕度增生等變化。此型臨牀上極爲常見,是最早期的頸椎病。和神經根型頸椎病的主要區別在於沒有手指串麻、肌肉萎縮等神經根刺激和壓迫症狀,有時二者不易截然分開。由於症狀較輕,往往重視不夠,以致反覆發作時病情加重,不少反覆落枕的病人多屬於此型。

鑑別診斷

落枕:頸部一側的肌肉因扭傷(如夜間睡眠姿勢不良、枕頭不合適等),或感受風寒而引起痙攣,產生腫脹、疼痛;頭部偏向患側,下頜歪向健側,頭部活動受限,動則疼痛加劇。疼痛呈牽掣狀,可涉及肩背部和上肢,患處有肌緊張和壓痛,多於起牀後突然發病,輕者數日可愈,但也有拖延數週不愈和反覆發作者。反覆落枕者和頸型頸椎病不易區別,二者治療基本相同。

頸部扭傷:有頸部外傷史。頸部活動受限,局部肌肉痙攣,並有壓痛。

2.神經根型頸椎病:以神經根受累爲主要臨牀表現。

(1)多數在30歲以上發病。起病緩慢,病程較長,反覆發作。

(2)頸、肩部疼痛。可向前臂放射。手指呈神經根性分佈的麻木及疼痛。症狀多爲單側。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等症。

(3)頸部僵直,活動受限。棘突、棘突旁或沿肩胛骨內緣有壓痛點。

(4)影像學檢查:X線正位片可見頸椎側彎,鉤椎關節不對稱、增生,棘突側偏,椎間隙狹窄。側位片可見頸椎生理曲線變直、中斷、成角、反張。CT、MRI檢查有助於瞭解椎間盤突出,骨刺對椎管和椎間孔的侵佔情況,以判斷脊髓或神經根受壓的程度。

(5)鑑別診斷

頸椎間盤突出症:多發生於青壯年,有明確外傷史,X線檢查可能沒有明顯的退行性改變。

脊髓空洞症:①起病年齡較早,多爲20~30歲;②一側或雙側上肢乃至上胸部呈一致性的痛溫覺喪失,而觸覺和深感覺無改變;③常合併有脊柱後凸、顱底壓跡等先天性畸形,而無椎體增生及椎間隙狹窄等退行性改變;④下肢椎體束症狀出現較晚,霍夫曼反射多爲陰性;⑤手部肌肉萎縮明顯,出現較早,可呈鷹爪狀;⑥植物神經功能紊亂者以迷走神經功能障礙明顯,多有胃酸缺乏。

腕管綜合症:①疼痛麻木主要發生於橈側手掌和拇、中、食指,以夜間發作爲主,影響睡眠,常在反覆甩手後緩解;②指壓腕橫韌帶近側緣,保持腕關節背伸位30~60秒,或側血壓時,僅將氣壓加至收縮壓以上,可使拇、食、中指麻木、疼痛發作或加劇;③無頸神經根壓痛和放射性疼痛、麻木,壓頸試驗等陰性,頸椎X線片無改變;④腕管封閉後症狀明顯消退。

胸廓上口綜合徵:常由於第七頸椎橫突過大或頸肋所致,X線片可以顯示。可見上肢麻木、疼痛、腫脹;鎖骨上窩前斜角肌附着點區有壓痛,並放射到手。斜角肌試驗陽性(即醫生摸住患者橈動脈,讓患者深呼吸,同時頭後伸,下頜轉向患側,橈動脈減弱或消失者爲陽性,應與對側比較)。

1. 交感性頸椎病:以頭頸、上肢交感神經功能異常爲主要臨牀表現。

(1)多數病例有輕微的頸、肩痛等神經根刺激徵。頭痛、枕部痛、頭脹、視物模糊、眼發澀或流淚、雙側瞳孔或瞼裂大小不等,眼窩部脹痛等;耳聾、耳鳴;一側面部無汗或多汗;手麻木、腫、發涼;心率不齊,心動過速或過緩等。

(2)有上述交感神經功能紊亂的臨牀表現,並有神經根刺激徵和頸椎病的X線徵象,則可確定診斷。無合併神經根刺激徵的病例診斷比較困難,需同耳科、眼科、神經科共同會診。

4.椎動脈型頸椎病:臨牀上表現頭暈、噁心、嘔吐、四肢麻木、雙目視物不清,甚至猝倒,但無意識障礙。症狀的出現常與頭頸轉動有關。診斷比較困難。需要結合臨牀綜合分析確立診斷。

鑑別診斷

美尼爾病:突然發作的劇烈眩暈,伴噁心嘔吐;發作時出現規律性水平性眼震;有明顯的緩解期;前庭功能減弱或遲鈍;電測聽檢查,可有重震現象。神經系統檢查無異常發現。

5.脊髓型:以頸部脊髓受壓迫爲主要臨牀表現的頸椎病。

(1)頸肩痛伴有四肢麻木、力量減弱或僵硬。行走笨拙或雙腳如踩棉花,甚至不能站立與行走。病程較長,逐漸加重或反覆發作。

(2)感覺障礙以痛覺減弱或消失爲常見;手部肌肉萎縮;四肢肌張力增高;腱反射亢進,可引出病理反射。

(3)腦脊液常規檢查及生化檢查正常,少數蛋白稍高。

(4)頸椎X線平片所見與神經根型頸椎病相同。CT、MRI檢查可以進一步判斷對脊髓受壓的程度及部位的確定。

[治療方案]

一、 急性期

(一)臨牀表現

1.頸、肩背疼痛劇烈、頭痛頭暈較甚,頸部僵硬,上肢麻木、疼痛明顯,難以入睡。

2.頸部活動功能嚴重受限,病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結。

3.臂叢牽拉試驗陽性,壓頂試驗陽性。

4.X線正位攝片顯示,頸椎關節增生,張口位可有齒狀突偏歪,側位攝片顯示頸椎曲度變直,或反C型側彎,椎間隙變窄,有骨質增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小,CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。

(二)治療

急性期患者應首先低枕仰臥休息3~5天,減少頸部活動。如病人屬脊髓型頸椎病,保守治療無效時,應及時建議手術治療。患者在臥牀休息的同時,應採用以下治療方法:

1.靜脈滴注

名稱

藥物

天數

適應症

頸椎靜滴1

5%葡萄糖 250ml iv drip qd

複方丹蔘注射液20ml iv drip qd

20%甘露醇250ml iv drip qd

地塞米松 5mg (遞減) iv drip qd

3~5

以疼痛爲主。頸部疼痛較甚。

頸型:表現頭頸、肩背部疼痛,或痠痛;頸部偏歪,活動正常或受限;觸診檢查可有棘上韌帶腫脹、壓痛,棘旁壓痛,多無放射痛。可有棘間隙改變和棘突側偏,以下頸椎多見。

神經根型:頸、肩部疼痛。下頸椎病變可向前臂放射。手指呈神經根性分佈的麻木及疼痛。症狀多爲單側。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等症;頸部僵直,活動受限。脊突、脊突旁或沿肩胛骨內緣有壓痛點。

頸椎靜滴2

5%葡萄糖 250ml iv drip qd

複方丹蔘注射液20ml iv drip qd

20%甘露醇250ml iv drip qd

3~5

以疼痛爲主。頸部疼痛尚可忍受。

頸型:表現頭頸、肩背部疼痛,或痠痛;頸部偏歪,活動正常或受限;觸診檢查可有棘上韌帶腫脹、壓痛,棘旁壓痛,多無放射痛。可有棘間隙改變和棘突側突,以下頸椎多見。

神經根型:頸、肩部疼痛。下頸椎病變可向前臂放射。手指呈神經根性分佈的麻木及疼痛。症狀多爲單側。可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴等症;頸部僵直,活動受限。

頸椎滴液3

5%GS 500ml iv drip qd

葛根素 500mg iv drip qd

5~7

以眩暈爲主。

椎動脈型頸椎病:臨牀上表現頭暈、噁心、嘔吐、四肢麻木、力弱,甚至猝倒,但無意識障礙。症狀的出現常與頭頸轉動有關。

2.口服VB1、VB6 等神經營養藥物。痛甚可服用少量的鎮痛藥,如扶他林、芬必得等。

3.配合遠端穴位,鍼灸止痛或遠端穴位按摩止痛。鍼灸選穴:後溪、外關、落枕穴、絕骨等;按摩選穴:曲池、手三裏、天宗、肩髃等。每日1次。

4. 內服中藥:頸肩痛方。溫服,150ml,Bid。

5. 病變局部進行中藥離子導入,每日1次。

6. 頸部局部封閉。

7.小劑量牽引。

二、慢性期

患者急性期臥牀休息3~5天,進行上述治療,症狀基本緩解後,進入慢性期(緩解期)。

(一)臨牀表現

1.頸、肩背疼痛、頭痛頭暈尚可忍受,頸部僵硬,上肢輕度麻木。

2.頸部活動功能某些方位受限,病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結;

3.臂叢牽拉試驗陽性,壓頂試驗陽性。

4.X線正位攝片顯示,頸椎關節增生,張口位可有齒狀突偏歪,側位攝片顯示頸椎曲度變直,椎間隙變窄,有骨質增生或韌帶鈣化,斜位攝片可見椎間孔變小,CT、MRI檢查對定性定位診斷有意義。

(二)治療方法

慢性期主要採用以下治療方法:

1.靜脈滴注:用頸椎靜滴2(以頸部疼痛爲主),或頸椎靜滴3(以眩暈爲主)。

2.推拿治療

(1)基礎手法

①患者取俯臥位,醫生站立於其旁,用雙手拿揉頸部及兩肩部,反覆施術,時間2分鐘,以放鬆肌肉爲主。

②醫生用雙手拇指撥揉項韌帶,由輕而重,重點施術於陽性反應物,反覆施術,時間2分鐘。

③醫生用雙手拿提兩側斜方肌,反覆施術,時間2 分鐘。

④醫生用掌跟部沿脊柱兩側(胸1-胸7)做揉法,反覆施術,時間2分鐘;若局部有壓痛點,可用雙手拇指重點按壓。

⑤醫生用拇指揉點風池、風府、啞門、肩外俞、膏肓,各穴約1分鐘。

⑥患者取仰臥位,醫生用小魚際沿胸鎖乳突肌自上而下做揉法,反覆施術3-5遍;隨後點按頸中穴(風池與翳明連線中點下2寸,胸鎖乳突肌後緣處),時間約1分鐘。

⑦醫生用雙手拇指連續按壓鎖骨下緣3-5遍(由內向外),隨後沿左右上肢橈側做拿揉法;點按內關穴,時間約1分鐘。

⑧若頸椎側彎、棘突偏歪,則採用頸椎定位扳動法(坐位)。以右側爲例,醫生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突,左手扶於頭部左側,囑患者頸部前屈30°左右,左手向右側推扳,此時可聽到響聲。頸椎側彎手法同前。

若頸椎間隙狹窄,採用頸部拔伸法,可聽到響聲(仰臥、坐勢均可)。

(2)對症處理

①頸型:點按肩 ,曲池、天宗,時間各1分鐘。

②神經根型:點按大椎、頸根穴(肩井前2寸凹陷處)、神門,時間各1分鐘。

③交感型:醫生用雙手拇指連續按壓郗門至內關,反覆施術3-5遍;隨後點按肝俞、腎俞。

④椎動脈型:推橋弓3-5遍,隨後點按膈俞、太淵,時間各1分鐘。若頭暈明顯者,則加點按百會、率谷、後溪,時間各1分鐘。

⑤脊髓型:重症患者建議轉院治療;輕症患者對症處理。如伴有下肢症狀,則點按鶴頂、陽陵泉、委中、血海,另參照膝關節骨性關節炎手法進行加減。

3.中藥內服

頸肩痛方(藥物略)

功用:祛風散寒,舒經通絡止痛。適用於頸肩背痛。

用法用量:溫服,150ml,Bid。

同時,可服用頸復康、根痛平、頸痛靈。

4.中藥騰洗

用中藥騰洗頸部

騰洗方(藥物略)

用法:上藥共爲粗末,每150g一袋,將藥裝入長15釐米,寬10釐米的布袋內,將袋口縫好,放入盆中加水4000~5000毫升,煎煮20~30分鐘後取出,先以蒸氣騰洗患處,等到藥液稍涼(約60℃左右,皮膚能耐受爲適)後可以浸藥將藥袋置於患處熱敷,每次30分鐘,每日一次,每袋藥可用2~3天。

功用:舒筋活血,散風通絡。適用於頸部疼痛及各種損傷中、後期,餘腫未消,關節屈伸不利,疼痛,僵硬。

5.中藥薰洗

活血止痛洗劑(藥物略)

用法:煎湯乘熱薰洗患處(先用熱氣燻蒸患處,待水溫稍減後用藥水浸洗患處),不宜內服。

功用:舒筋活血,消腫止痛。適用於頸椎病、脫位等病症。

6.中藥外敷

易水膏(藥物略)

功用:舒經活絡止痛。適用於頸肩背痛。

用法:選頸部阿是穴敷貼,3~5天換一次,一個月一療程。

7.針刺

選穴:風池、肩外俞、手三裏、合谷等穴。每日1次。

8.耳針

選穴:肝、腎、頸、頸椎、皮質下。每週2次。

9.拔罐

肩背部拔罐,每日1次。

10.頸部進行中藥離子導入。

11.功能訓練。

[注意事項]

1.推拿治療前要排除頸椎骨折、腫瘤、結核、先天畸形等病症。

2.治療期間,病人低枕仰臥休息,減少頸部活動,注意頸部保暖。

3.脊髓型頸椎病,不宜進行推拿治療。

[入院指徵]

1.頸、臂疼痛,處於被動體徵症狀不緩解。

2.頸、臂疼痛,受壓神經根皮膚節段感覺減弱,短期內出現明顯肌萎縮。

3.頭暈,目眩, 視物不清,於被動姿態。

4.出現頸髓神經受壓,肢體麻木,運動顯著不便。

5.頸椎病反覆發作,要求住院治療者。

6.診斷明確,常規治療不明顯,適應於輸液、牽引或其他治療者。

[療效標準]

1.治癒:原有病症消失,頸、肢體功能、肌力恢復正常,能參加正常勞動和工作。

2.好轉:原有症狀減輕,頸肩背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。

3.未愈:症狀無改善。

[出院標準]

1.臨牀症狀、體徵消失,無明顯的後遺症。

2.臨牀症狀、體徵減輕。

[臨牀評定指標]

治癒率>72.5% 好轉率>22.5% 未愈率<5% 病死率0

附:部分頸脊神經的定位診斷

受累椎節

受累頸脊神經

感覺障礙

運動障礙

反射改變

頸3~4

頸4脊神經

枕外隆突附近的皮膚

頸上肌、崗上肌

無反射改變

頸4~5

頸5脊神經

上臂外側,尤其是三角肌側方

三角肌、肱二頭肌等

肱二頭肌反射,早期活躍,後期減弱

頸5~6

頸6脊神經

前臂外側、拇指和食指(麻木)

橈側伸腕肌、肱二頭肌、前臂旋轉肌羣

橈反射、肱二頭肌反射,早期活躍,中、後期減弱或消失

頸6~7

頸7脊神經

中指感覺麻木

伸腕、伸指肌羣及肱三頭肌等

肱三頭肌反射

頸7~胸1

頸8脊神經

前臂尺側皮膚、小指、無名指感覺麻木

手部小肌肉

反射無影響

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