青光眼的藥物治療

作者:陳祖基
一、閉角型青光眼的藥物治療
(一)概述
1．藥物治療的原理
閉角型青光眼具有淺前房及窄房角的解剖特點。當在某些特定因素的作用下，產生了瞳孔阻滯，引起房角閉塞，可以誘發眼壓增高。故當治療時，以使房角開放，解除瞳孔阻滯爲原則，雖然手術可以使房角開放，但當手術前準備尚未完善，或因某些原因，如術前各項檢查尚未完成，全身狀態不適合手術，心理狀態尚不能接受手術等等，則應選擇藥物治療。藥物治療也能解除瞳孔阻滯，達到治療的目的。擬膽鹼能藥物即可起這種作用，當施用擬膽鹼能藥物時，可引起瞳孔括約肌及睫狀肌收縮，瞳孔明顯縮小，減少了虹膜根部的堆集，從而使房角開放，增加了外引流，使房水循環恢復正常。
2．治療閉角型青光眼的首選藥物
擬膽鹼能藥物是治療閉角型青光眼的首選藥物，而其中最多選用的是毛果芸香鹼滴眼劑，此藥爲縮瞳降眼壓藥，是治療閉角型青光眼的主要藥物，而且對各種時期閉角型青光眼均有適應證。
臨牀應用時要注意以下幾點。
(1)頻繁滴藥時，可能因瞳孔括約肌強烈收縮而造成強直性瞳孔麻痹，伴隨着睫狀肌也同時收縮，使睫狀小帶鬆弛，晶狀體前突、前移，前房更加變淺，虹膜與晶體緊密相貼，再次造成藥物性瞳孔阻滯。因此當急性發作一旦緩解後，應及時調整用藥次數。
(2)當頻繁點藥時，要囑患者每次上藥後，自行用手指壓迫淚囊，以免因過剩藥液經鼻淚道系統的吸收到全身，引起全身毒蕈鹼樣的副作用發生。
(3)若出現毛果芸香鹼的副作用時，可採取減少滴藥次數聯合其他藥應用，或停止用藥。
其他擬膽鹼藥或膽鹼酯酶抑制劑對閉角型青光眼也有適應證，但藥物的安全性較差，而且藥源也有困難，目前臨牀少有應用。
3．閉角型青光眼的聯合用藥
閉角型青光眼的藥物治療應以縮瞳降眼壓藥爲主，爲了避免長期用藥的副作用(如強直性瞳孔縮小，瞳孔後粘連、嚴重的頭痛)或因眼壓控制不滿意，需進一步增強降眼壓效果時，可以聯合其他降眼壓藥。由於各類藥物降眼壓作用機制不同，如使房水生成量減少，暢通房水外引流，增強房水外引流旁通道的途徑，當聯合用藥時，可使眼壓進一步下降。最常選用的聯合藥爲p受體阻滯劑，如噻嗎洛爾(timol01)、卡替洛爾(carteol01)、左布諾洛爾(1evobunol01)、倍他洛爾(betaxol01)、美替洛爾(metipronol01)。也可與碳酸酐酶抑制劑的滴眼劑——多佐胺(dozrolamide)等聯合，均有相加作用。
4．閉角型青光眼(閉青)術後治療不容忽視
凡經YAG激光虹膜切除術，各種抗青光眼濾過術後者，因患者就診時間不同，手術時機不同，術後絕非痊癒，患者及醫生絕不能掉以輕心。患者應定期複診，做相關檢查，多剃患者術後仍需用降眼壓藥。術後房角已打開，並建立了外引流通道，可以加寬選擇用藥的稠圍，某些適合開角型青光眼的藥如前列腺素衍生物——拉坦前列素(1atanoprost)，a2腎上腺素能受體激動劑——溴莫尼定(brimonidine)均可與毛果芸香鹼聯合應用。
(二)急性閉角型青光眼
1．青光眼臨牀前期
凡一隻眼曾有急性發作，而對側眼雖無發作史，但具有淺前房和窄房角等解剖特點，或者無發作史，但有閉青的家族史，本人又有淺前房和窄房角者，均屬於此期。
此期的藥物治療應採用弱縮瞳劑，O．5 9／6～1％的毛果芸香鹼，每日1～2次，瞳孔收縮可以使房角關閉的機會減少，房水循環平穩。
2．青光眼前驅期
此期患者具有輕度急性發作症狀，輕度的眼脹、虹視、鼻酸、偏頭痛，持續1～2h後症狀可自行緩解。
此期的藥物治療以採取1 9，6～2％毛果芸香鹼，每日1～2次。同時並定期密切隨訪(囑患者不要間斷用藥)。隨訪中一旦發現急性發作症狀，勸其激光或手術治療。
3．急性發作期
青光眼前驅期患者急性發作症狀頻繁出現，症狀逐漸加重，發作症狀時間持續延長，以致不能自行緩解者；或者發病急未經上述前驅期症狀，而突然劇烈眼脹，偏頭痛，霧視，伴有噁心嘔吐，進入急性發作期。
此期應採取積極治療措施，以聯合藥物治療爲主，儘快使房角重新開放，以免發生永久性虹膜周邊前粘連。常用措施如下。
(1)球后注射：一般以4％普魯卡因2ml，或加入1：1 000腎上腺素1滴行發作眼球后注射，麻痹睫狀神經節，以減少房水生成和達到止痛降眼壓的目的。
(2)高滲口服脫水降眼壓藥：甘油系口服降眼壓劑，劑量爲1～1．5g／kg，配成50％濃度，一般用量爲100～150ml，1次口服。服後2h內不飲或少飲水。
(3)口服碳酸酐酶抑制劑
①乙酰唑胺是一種控制眼壓的有效的口服降壓藥。首次500mg，急性發作緩解後，根據眼壓水平減少用量，可於2h後改爲250mg，每日2次；或125mg，每日2次，逐漸停藥。爲了減輕胃部刺激症狀，可口服等量蘇打(soda)。於急性發作緩解後4～5天即可停藥，不需長期口服，而採用局部滴眼降眼壓劑，維持眼壓平穩。
②醋甲唑胺(商品名爲尼目克司)，是一種強效碳酸酐酶抑制劑，給藥後l～2h即可=達到最高血藥濃度。首次50mg，以後每日2次，每次25mg；或25mg每日1次至停藥。此藥副作用較乙酰唑胺小，但因本品也是磺胺類的衍生物，臨牀應用也需監測血象和電解質。
(4)縮瞳降眼壓藥的應用：選用2％毛果芸香鹼，於發作眼每10～15分鐘滴1次至2h。儘快使瞳孔括約肌收縮，將堆集於房角處的虹膜恢復平坦，以解除房角堵塞現象，儘量避負虹膜周邊部與小樑的粘連。如果急性發作持續時間短，房角可重新開放，或有輕度向限性粘連，但房水循環功能仍可不受影響。反之若發作時處理不當，使發作狀態持續時間過長，房角粘連的範圍大，粘連緊密，形成永久性粘連，造成小樑功能損害，房水暢流明顯下降。因此急性發作期的處理是否得當，影響着患者的預後。
以上四項積極處理觀察2h左右，再測眼壓，此時眼壓可能恢復正常或接近正常，患者
症狀明顯好轉，視力有明顯改善。若經上述處理2h左右，眼壓仍沒有恢復正常或下降極少，患者症狀仍無緩解。這時可追加如下的處理。
(5)高滲脫水劑甘露醇的應用：甘露醇應採取靜脈輸入，按1～2g／kg體重計算。20％溶液一般輸入250～500ml(50～lOOg)，快速靜脈滴注，(3～lOml／min滴速)，約於30min左右輸完爲宜。劑量越大，給藥速度越快，眼壓下降幅度越大。但對年齡較高患者，用藥前應先經過心電圖檢查及血尿常規檢查，確保心腎功能健全者可應用，若心腎功能不良，要慎用或不予應用。滴注後1～2h，一般眼壓可下降。滴藥後，因血漿滲透壓高，使眼內壓下降，同時顱內壓也可下降，引起頭暈、噁心等不良反應，不需特殊處理，囑患者平臥後1h左右自行緩解。
這一類藥物還有異山梨醇、尿素等，均可考慮應用，但要注意安全性。
一般經上述1～4項或加第5項處理後，急性發作期的病情可以得到迅速緩解，囑患者繼續用縮瞳劑，但不必頻繁點藥，可減少至2～3次／天。口服藥——碳酸酐酶抑制劑要逐減量至停藥，切記不要長期用藥。部分患者可以做相應的術前準備。
4．間歇期(或緩解期)
急性閉角型青光眼發作後，經治療一段症狀緩解，或自行緩解，症狀和體徵可恢復正常，此期稱爲間歇期。但切記，這種緩解只是暫時的，遲早還會在不適時發作。因此在間歇期手術最爲適宜。如果因各種原因尚不宜手術者，藥物治療是必需的。可滴用1％或2％毛果芸香鹼，每日1～2次，爲了防止長期點縮瞳劑的副作用，可於晨起加用1滴p受體阻滯劑等聯合用藥，以防止瞳孔強直或後粘連。
5．慢性期
急性發作期未經及時恰當治療，可遷延爲慢性期。此期房角約有1／2以上發生粘連，房水循環仍然受阻，眼壓有中度升高。此期具有濾過手術的適應證，若因其他原因不宜手術者，則需藥物治療。以局部滴藥爲主，間斷適當用口服降壓劑。
(1)局部滴藥：1％～2％毛果芸香鹼，2～3次／日；聯合p受體阻滯劑，1～2次／日，根據眼壓程度，調整滴藥的頻率，應以最少點藥次數，將眼壓控制在正常範圍爲原則。
(2)全身用藥：局部滴藥眼壓不能控制時，可以口服碳酸酐酶抑制劑——乙酰唑胺或尼目克司，儘量短期應用。若需較長期服用，需注意藥物的副作用，並應補充鉀離子，注意腎功能。亦有報告，應用1g乙酰唑胺，便引起嚴重的酸中毒。
6．絕對期
一切青光眼無論是原發性開角型青光眼(開青)或閉角型青光眼(閉青)，由於高眼壓或眼內循環障礙等原因，引起視神經功能的損害，至其功能完全喪失，患者表現無光感時，均稱之謂青光眼絕對期。此期臨牀表現有三種狀態。
(1)無症狀：患者無光感，也無疼痛症狀，眼壓可能低，正常或高。眼球已萎縮，或正常，雖然眼壓測量高，但因長時間高，患者已能耐受，尚無症狀，勿需用藥。此時若爲了降眼壓而長期用藥，非但不能復明，反而因長期用藥而帶來藥物的副作用，得不償失。
(2)輕度、中度症狀：患者雖然無光感，但有輕度、中度疼痛或有不適。眼壓測量可能正常或輕度、中度升高，爲了解除症狀，可以採取滴眼降壓藥爲主，或依症狀輕重程度，用鎮靜、止痛藥治療或適當短期用全身降眼壓藥，一旦適應高眼壓狀態，患者無自覺疼痛，或眼球逐漸萎縮，即不必再用藥。
(3)嚴重症狀：患者感眼脹，偏頭痛、精神煩躁不安，爲了緩解症狀，可採取以下治療。
①4％普魯卡因2m1，可適當加1～2滴酒精，行球后注射，爲降壓止痛。
②口服碳酸酐酶抑制劑，爲利尿降壓，減少房水生成。
③口服50％甘油，或靜脈滴注20％甘露醇，爲了脫水降壓。
④鎮靜止痛藥的應用。
⑤睫狀體冷凍術：經保守治療，患者疼痛尚不能得以控制，爲了保留眼球，緩解疼痛，採取睫狀體冷凍手術，手術目的是通過冷凍，破壞睫狀體上皮細胞的分泌和造成睫狀體貧血，以減少房水生成，從而使眼壓降低。亦可採用睫狀體激光光凝治療。
⑥眼球摘除術：對症狀反覆發作，藥物及睫狀體冷凍術均不能緩解，疼痛難忍者，爲了止痛，採取眼球摘除術，但應慎重。
（三)慢性閉角型青光眼
此型青光眼的特點爲：每當發作時，疼痛症狀不重，經睡眠休息可自行緩解。隨病程延續，發作頻率縮短，發作症狀持續時間延長。少數人無明顯自覺症狀，眼壓高時亦不充血，但仍然存在着淺前房和窄房角的特點。本病與急性閉角青光眼慢性期的不同點在於無急性發作期的嚴重症狀。
藥物治療對慢性閉角型青光眼不是理想的治療方法，用藥目的在於防止急性發作。縮瞳劑可以達到這種作用，但不能阻止病變的發展，應以手術治療爲主。某些患者因身體狀況不宜手術，依房角粘連程度及眼壓水平選擇用藥。聯合用藥比單純用縮瞳劑更好，可以早晨用β受體阻滯劑，晚上用縮瞳劑，從而達到兩種藥物不同的降眼壓途徑，並儘量減少單一用藥的副作用。必要時採取短期用碳酸酐酶抑制劑或高滲脫水降壓劑。
無論用何種藥，均應監控眼壓及青光眼相應的檢查，避免和防止長期用一種藥物引起的副作用，依病情調整用藥。
(四)睫狀環阻滯性閉角青光眼(惡性青光眼)
此型青光眼除了具有一般閉角青光眼的淺前房、窄房角外，常伴隨有小眼球、小角膜，晶體過大，晶體虹膜隔前移位等解剖特點。施抗青光眼手術加縮瞳劑爲其誘因。少數有眼外傷，葡萄膜炎誘發本病。藥物治療如下。
(1)散瞳睫狀體麻痹劑：爲治療本病的主要藥物。治療原理爲局部點藥後，使睫狀肌鬆弛，睫狀環阻滯緩解，晶體韌帶緊張，可以使晶體虹膜隔向後移位，從而使瞳孔阻滯緩解，前房加深，恢復正常深度，而使眼壓下降。
最常用的滴眼液有複方託品酰胺2～4次／日；也可以用阿托品膏1次／晚。
(2)高滲劑：高滲劑可使玻璃體脫水、濃縮，給晶狀體虹膜隔向後移位提供了有利空間，以緩解瞳孔阻滯，使前房恢復。
常用的藥物有50％甘油鹽水，口服比較方便。或者靜脈快速滴入20％甘露醇等(用量請參照急性閉青節)。’
(3)碳酸酐酶抑制劑：可用乙酰唑胺或尼目克司，療效不如高滲劑。
(4)糖皮質激素的應用：對於抗青光眼手術後、眼外傷、葡萄膜炎等誘發的睫狀環阻滯性閉角青光眼，常伴有眼內組織的炎症反應、睫狀體水腫等，局部或全身應用糖皮質激素治療有利於減輕水腫，減少炎性滲出，防止眼內組織包括晶狀體、玻璃體與睫狀體的粘連。因此糖皮質激素治療對此病是有效的輔助治療。
總之，對睫狀環阻滯性閉青的治療，應以局部點藥治療爲主，當症狀緩解後，局部炎症消退，眼壓得到控制時，要及時停用糖皮質激素藥物及口服碳酸酐酶抑制劑和高滲劑。但複方託品酰胺需長期應用，可改爲1～2次／日，根據眼壓情況酌情短期用高滲劑。
(5)手術治療：藥物控制不緩解時，可施行玻璃體切割術。
(五)新生血管性青光眼
當眼內組織病變或全身循環障礙等疾病，如糖尿病性視網膜病變、視網膜中央動靜脈阻塞、慢性葡萄膜炎、網膜脫離、Coat’s病、眼內腫瘤等疾病，由於視網膜血管閉塞、循環障礙，引起組織缺血、缺氧並釋放出血管生長因子，刺激組織新生血管形成，可致視網膜、虹膜、房角生成新生血管，房水排出受阻，繼而引起眼壓升高，稱爲新生血管性青光眼。治療應以激光治療爲主，同時治療原發病。到晚期房角粘連、房角關閉，可行睫狀體冷凍術，或加全視網膜冷凝術，效果均不十分理想。
本病藥物治療以高滲劑降眼壓或碳酸酐酶抑制劑的口服，治療方法與絕對期青光眼相同。要注意長期用藥的副作用。一旦疼痛症狀緩解，及時停用口服藥。