大腸癌在增多(三)

時間: 2013-05-20

大腸癌在增多(三)
大腸癌的抗腫瘤治療和中醫藥治療
●遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科  殷東風  朱穎

抗腫瘤治療
1外科治療
      大腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫。探查中如發現已有癌轉移,但病變腸曲尚可遊離時,原則上即應將大腸癌切除,以免日後發生腸梗阻。另一方面,癌腫常有糜爛、滲血或伴有繼發感染等,切除後能使全身情況獲得改善。對有廣泛癌轉移者,如病變腸段已不能切除,則應進行造瘻或腸吻合等保守手術,以預防腸梗阻的發生。
      另外,有遠處轉移的部分患者,也可以接受手術治療。1.肝轉移:全身狀態較好的、能夠切除的肝轉移患者,手術切除後的生存期可以明顯延長。2.肺轉移:手術切除肺轉移瘤後的生存期也可以延長,但是有嚴格的手術適應證。大腸癌原發腫瘤可以控制,沒有肺以外的轉移竈或雖有肺以外的轉移竈但可以控制;同時,肺轉移病竈可以完全切除。3.腦轉移:有手術和放射治療等方法,可以根據轉移竈的大小、數量、預後、有無神經損害等具體情況決定最合適的治療方案。4.其他的血行轉移,如腎上腺、皮膚、脾等。沒有其他部位的轉移竈、而且是僅有的、能夠切除的單一轉移竈,也建議手術切除。但是,如果有其他轉移病竈時,應以化學療法和放射療法爲主。
2化學藥物治療
      數十年的臨牀實踐證實,化學療法藥物氟尿嘧啶(5-FU)持續靜脈點滴治療大腸癌療效確切,是大腸癌治療的首選藥物,而在5-FU使用前配合應用甲酰四氫葉酸鈣(l-LV),可以提高5-FU的生物利用度。近十年來,新的大腸癌治療藥物不斷問世,包括奧沙利鉑、伊立替康、希羅達等,奧沙利鉑和伊立替康可分別與5-FU組成兩藥化療方法,有2周和3周間隔的方案,提高了大腸癌的治療效果。
      大腸癌的化療,分爲圍繞手術的化療和不能手術或手術後復發轉移的化療兩大類。
      1.圍繞手術的化療又分爲輔助化療和新輔助化療,輔助化療是在手術後施行的化療,新輔助化療是在手術之前施行的化療。因爲臨牀研究表明,大腸癌根治術後,仍有約50%的病例復發和轉移。術後進行化療,可以消除隱匿的微小轉移竈,並有可能提高根治術後的5年生存率。術後輔助化療一般用奧沙利鉑和氟尿嘧啶,分3周方案和2周方案,一般主張3周方案進行6個週期,2周方案進行8~12個週期。
      臨牀研究還表明,有些大腸癌的分期較晚,可能不適合手術切除,而經過化療使腫瘤縮小後,使分期降低而使患者獲得能夠手術的機會。這種手術前的化療叫做新輔助化療。
      2.不能手術或手術後復發轉移的化療。臨牀研究證明,不能手術或手術後復發轉移的大腸癌患者,在不治療的情況下,其自然病程爲8個月左右。而在充分應用以5-FU/l-LV、奧沙利鉑、伊利替康爲中心的方案情況下,其中位生存期可以達到20個月以上。
3放射治療
      術前放療 可使腫瘤縮小,提高切除率,減少區域性淋巴轉移、術中癌細胞的播散及局部復發。
      術後放療 對手術根治病例,如腫瘤已穿透腸壁,侵犯局部淋巴結、淋巴管和血管,或外科手術後腫瘤殘存,但尚無遠處轉移者,宜做手術後放療。
      單純放療 對晚期直腸癌病例,用小劑量放射治療,有時能起到暫時止血、止痛的效果。
4 分子靶向治療
      分子靶向治療以腫瘤的特徵性改變作爲治療靶點,增加了治療的針對性,減少了對正常細胞的毒副作用。大腸癌的分子靶向治療藥物主要有西妥昔單抗和貝伐單抗。
      西妥昔單抗是表皮生長因子(EGFR)受體的阻斷劑,其治療靶點爲EGFR受體,單用或與伊立替康聯用於EGFR受體過度表達的,對以伊立替康爲基礎的化療方案耐藥的轉移性直腸癌的治療。
      貝伐單抗是阻斷血管內皮生長因子(VEGF)的人源單克隆抗體,其治療靶點爲VEGF,適用於聯合以5-FU爲基礎的化療方案一線治療轉移性結直腸癌。應在術後28天以後使用,且傷口完全癒合。貝伐單抗需用生理鹽水100ml稀釋,不能用葡萄糖溶解。
      另外,帕尼單抗的治療靶點爲EGFR,用於經氟尿嘧啶、奧沙利鉑和伊立替康治療後疾病進展的EGFR受體陽性的轉移性結直腸癌。

中醫藥治療
A中醫藥治療
      惡性腫瘤手術前後的中醫藥治療
      手術是早期治療惡性腫瘤最有效和最重要的方法之一。但由於許多分化較低的惡性腫瘤表現有很強的浸潤性及轉移性,使手術患者面臨着手術局部肉眼難以確認的殘留及遠處轉移兩種主要威脅,且由於針對惡性腫瘤的根治性手術大多會造成機體重大創傷,使機體的正氣虛弱(免疫功能進一步受損),常給殘存的極少數腫瘤細胞以死灰復燃之機,由此可能造成部分病人術後病情迅速惡化。對此,許多中西醫結合工作者開展了在術前、術後配合口服扶正中藥的對照研究。大量的臨牀資料已證實,手術配合中藥(主要以扶正、培本中藥爲主)能降低手術死亡率,防治術後併發症,降低術後複發率,提高生存期。
    對放射治療的減毒、增敏作用
      主要表現爲如下幾方面:1.防治放射損傷。2.調節機體免疫功能以增強抗癌及抗炎作用。3.直接抑殺癌細胞,與放射治療協同作用。
      中藥的抗放射損傷作用主要是因爲中藥能減輕放射性炎症反應、防治感染及促進組織修復作用。中藥的增效作用則主要表現在活血類藥物能改善腫瘤組織的血液瘀滯狀態,改善腫瘤組織的氧和狀況,從而提高放射敏感性。此外,中藥的免疫調節作用及直接抑殺腫瘤的作用,亦可與放射治療起到協同治療作用。
      放射治療可導致傷陰耗津、損傷脾胃、使瘀毒內生等,所以放療期間配合用藥可以根據病情選用清熱解毒、益氣養陰、活血化瘀等治療方法。
    中藥配合化療的減毒、增效作用
      研究及應用較多的方面主要有:1.改善化療所致的嚴重胃腸道反應。2.保護骨髓造血功能。3.配合化療提高生活質量及生存期。
      目前,在臨牀上尤以保護骨髓造血功能的中藥應用廣泛,對減輕胃腸道反應及配合化療以提高生存期及生存質量的研究也有很多。
      化療的副作用有噁心嘔吐、食慾不振、骨髓抑制、腹瀉或便祕、末梢神經炎等,所以化療期間配合用藥,可根據病情,選擇健脾和胃、益腎生精、益氣養陰、養血怯風等治療方法。
      術後及放、化療後預防復發及轉移
      腫瘤組織生物學行爲的特殊性決定了大多數惡性腫瘤治療的長期性。多數非早期惡性腫瘤,即使在肉眼(包括各種影像學檢查)所見腫瘤完全消退後,仍面臨復發及轉移的危險,尤其是在術後及放、化療後,機體正氣虛弱、邪毒未盡之時。在此時期,西醫學主要是應用一些生物調節劑作爲預防治療手段,而在生物調節的治療領域中,中醫藥以其可靠的免疫調節作用列諸藥之首,加之其價廉、低毒,臨牀上被廣爲應用。中藥的扶正與祛邪(抑癌)雙重療效使中藥在多數患者手術及放、化療後的長時期內的抗腫瘤復發有一定療效。
B辨證論治
      大腸癌患者的臨牀表現多種多樣,尤其是不能耐受手術及放、化療的晚期癌症患者,這些症狀嚴重地損傷了患者的生存質量。中醫學的辨證論治在腫瘤患者的症狀控制方面有較好的療效。以下是主要證型的證候、治法和方藥:
      脾胃虛弱型
      主證:腹脹便溏,久瀉久痢,神疲乏力,少氣懶言,面色蒼白,食慾不振,色淡苔薄白,脈沉緩。
  治法:健脾益氣。
  方藥:香砂六君子湯加減。
      氣陰兩虛型
      主證:腹痛腹脹,大便不爽,時有膿血,或大便祕結,神疲乏力,食慾不振,口乾咽燥,五心煩躁,色紅少津,少苔,脈細數。
      治法:益氣養陰,健脾和胃。
      方藥:八珍湯加減。
      肝胃不和型
      主證:胸脅脹滿,腹脹,食慾不振,噁心,口苦,大便乾結,小便黃,煩燥易怒,色紅苔黃,脈弦。
      治法:健脾舒肝和胃。
      方藥: 柴胡舒肝散加減。
      溼熱內蘊型
  主證:腹痛腹脹,便下黏液臭穢或夾膿血,裏急後重,肛門灼熱,口乾口苦,或伴發熱、噁心等症。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。
  治法:清熱利溼。
  方藥:槐角地榆丸加減。
      瘀毒內結型
  主證:下腹疼痛,痛有定處,大便帶膿血黏液,或裏急後重,或便溏,舌質暗紅或有瘀斑,苔薄黃,脈弦數。
  治法:化瘀解毒。
      方藥:隔下逐瘀湯或桃紅四物湯加減。
      脾腎陽虛型
  主證:腹痛隱隱,腹部腫物漸大,久瀉久痢,便下膿血腥血,形體消瘦,面色蒼白,聲低氣怯,納呆,腰膝痠軟,畏寒肢冷,舌質淡胖暗晦,苔白,脈沉細。
  治法:健脾固腎,消Y化積。
      方藥:參苓白朮散合四神丸加減。
       總之,臨牀上大腸癌往往病程遷延難愈,證候錯綜複雜,寒熱虛實兼夾。但其病因病機與“脾腎虧虛”的本虛、“溼熱、火毒、氣滯、血瘀”的標實關係最大,故臨證時須抓住其疾病之本質,分清標本虛實,培補脾腎、祛邪解毒爲其基本治則。根據病情程度,疾病之發生部位,充分發揮中醫中藥的治療優勢,靈活運用辨證與辨病相結合、內服與灌腸、內服與外敷相結合的治療方法。
      此外,在治療的同時,還應注意飲食調理,避免生冷油膩油炸及辛辣刺激性食物,適當進食蔬菜、水果等含有豐富維生素食物,纔能有助於提高療效。

大腸癌的預後
      影響大腸癌的預後因素有:
  年齡 年齡小的大腸癌患者的預後較差,同時年輕患者的臨牀症狀不明顯,分化較差的黏液腺癌較多。
   腫瘤部位 不少研究發現結腸癌的預後比直腸癌好,在有淋巴結轉移的Dukes'C期的病人中結腸癌預後明顯優於直腸癌。
   腫瘤臨牀表現  腫瘤直徑以及腫瘤的浸潤固定、外侵均可影響預後。
   臨牀分期 病期晚則預後差。

如何預防大腸癌
  採取一定的預防措施可降低大腸癌發病率。
  1.避免長期進食高脂食物,多進食富有纖維的食物,保持大便通暢。
      2.多食用新鮮蔬菜、水果、大蒜、茶葉等天然抑癌食品。
      3.積極防治癌前病變,對有腸息肉,尤其是腸息肉家族遺傳性患者,須及早予以切除;大力防治血吸蟲病及血吸蟲肉芽腫。
  4.對有癌瘤遺傳易感性和癌瘤家族史的人羣應定期行癌前普查。近期有進行性消瘦及大便習慣改變者,也應及早進行有關檢查,以期早期發現。
  5.對早期腸癌手術後患者,應定期複查,有條件者應長期堅持給予扶正抗癌中藥鞏固治療,預防復發。

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