鼻炎 鼻竇炎的分類治療

    早在1992年國內著名耳鼻咽喉頭頸外科專家韓德民教授就根據：病史、內窺鏡檢查和CT掃描，對慢性鼻竇炎、鼻息肉進行了臨牀分型分期（韓德民, 諸小儂, 山下公一. 鼻內窺鏡手術療效分析.中華耳鼻咽喉科雜誌, 1992, 27: 348-350）。在此基礎上，1995年和1997年在國內諸多專家的共同參與下，又做了進一步修訂，並於1998年刊登於中華耳鼻咽喉科雜誌（中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜誌編輯委員會. 慢性鼻竇炎鼻息肉臨牀分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準. 中華耳鼻咽喉科雜誌, 1998, 33: 134），具體如下： 分型、分期標準（以側計，前後篩竇分開計）
Ⅰ型 單純型慢性鼻竇炎（保守治療無效） 1期：單發鼻竇炎；2期：多發鼻竇炎；3期：全組鼻竇炎。
Ⅱ型 慢性鼻竇炎伴鼻息肉 1期：單發鼻竇炎伴單發性鼻息肉；2期：多發鼻竇炎伴多發性鼻息肉；3期：全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉。
Ⅲ型 多發性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性、複發性鼻息肉和/或篩竇骨質增生。顯然，這一分型分期標準，是爲了評定內窺鏡鼻竇手術療效，這一標準除了可以從有無鼻息肉、既往手術史、CT所示病變範圍、骨質增生等，初步判定病情嚴重程度和在某種程度上確定手術範圍外，沒有反映出和涉及到慢性鼻竇炎更深層次上的問題，至少制定標準者沒有特別強調，執行標準者沒有足夠重視這些問題。比如：①保守治療無效的標準；②依據鼻腔粘膜炎症狀態做出相應的炎症分期；③慢性鼻竇炎的致病因素與分類問題；④鼻炎、鼻竇炎與鼻-鼻竇炎的關係，等等。但是這些問題卻直接涉及到了：①CT投照時機與手術適應症和手術範圍的準確判定；②鼻腔、鼻竇病變的相關藥物和手術治療原則。當然，這一標準的優點正如韓德民教授所強調的那樣，力求簡單明瞭，易於掌握，而且這一標準爲鼻內鏡手術在中國的規範開展和迅速推廣起到了巨大的推動作用，功不可沒。假如這一標準能夠站在多方位全程綜合治療慢性鼻-鼻竇炎的角度來系統考慮的話，則需要在原有的基礎上，予以補充完善。顯然，無論是鼻炎，還是鼻-鼻竇炎，都必須首先依據病史和前鼻鏡下所見鼻腔粘膜炎症狀態，給予充分的綜合藥物治療，使遷延期和急性發作期的慢性炎症轉變成爲炎症好轉期後，再選擇CT檢查，此時，CT檢查所顯示的結果，將更接近其實際病情。沒有接受系統的藥物治療，CT隨到隨做，既可能擴大了手術適應症，又可能擴大了手術範圍，從而更多的增加了醫源性損傷，使慢性鼻-鼻竇炎的治療，從一開始便進入了一個錯誤的治療程序。假如手術也隨到隨做，尚未有效控制的炎症不僅會造成出血相對增加，影響手術的精細操作，而且炎症會在手術創傷的共同參與下，使術後的炎性反應加重和擴散，影響術後的正常轉歸。衆所周知，急性炎症期，月經期，重要臟器病變不能耐受手術者，禁忌手術。在很多情況下，鼻內鏡手術後炎症的遷延存在和息肉復發，與術前保守治療不規範，CT投照時機和手術時機的錯誤選擇存在一定相關性，從而使很多本來可以臨牀治癒的鼻息肉，因爲治療缺陷，而被最終判定爲難以治癒的鼻息肉病。因此，要想規範治療，必須首先規範診斷，要想規範診斷，必須首先制訂用於診斷的鼻炎、鼻-鼻竇炎的分類標準。既往，除了依據患病時間將鼻炎劃分爲：急性鼻炎、亞急性鼻炎、慢性鼻炎外，還將慢性鼻炎劃分爲：單純性鼻炎、肥厚性鼻炎。另外鼻炎還包括：變應性鼻炎，乾燥性鼻炎，萎縮性鼻炎，等等。變應性鼻炎又包括了血管運動性鼻炎、季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎等。另外，鼻炎、鼻-鼻竇炎根據致病原因的不同，又有感染性、變應性、瀦留性、真菌性，以及至今尚不明瞭的其它致病因素引起的各種炎症。需要強調指出的是，即便是被診斷爲感染性炎症，也只是說明以感染因素爲主，不能排除其它多種致病因素的共同參與，而這種以感染性因素爲主的炎症，也會隨着各種致病和治療因素的此消彼長，轉變成爲以其它炎症爲主的新的炎症形式，當然，如果自身抵抗力和修復能力超過了致病因素的作用，或者在恰當的藥物和手術治療的幫助下，相關症狀會逐步減輕或/和痊癒。同樣，真菌性炎症、瀦留性炎症、變應性炎症，等等，也存在同樣問題。上述炎症，無論是何種致病因素，都可以不同程度的表現爲鼻-鼻竇粘膜的蒼白水腫，慢性充血，增生肥厚，囊腫樣變，息肉樣變，等等，都可以認爲是粘膜功能出現了異常，以及在此基礎上，發生的更爲嚴重的可逆性或/和非可逆性病變。除此之外，與鼻炎、鼻-鼻竇炎有關的還有鼻中隔偏曲、下鼻甲骨增生、泡性中鼻甲、鉤突或/和篩泡的解剖異常，等等。因此，鼻炎、鼻-鼻竇炎從另外一個角度來看，可以分爲：功能異常和解剖異常兩大類。兩種異常可以單獨存在，也可以混合存在，所不同的是，這種混合存在的形式，常表現爲以一種異常爲主，另一種異常爲輔。其中，長期的形態異常，如鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲、篩泡過度發育等等，是引發功能異常的一個基礎。長期的功能異常，也可以產生和加重形態異常，如下鼻甲肥厚、下鼻甲骨增生、中鼻甲息肉樣變、鼻息肉等等。各種病毒、細菌、真菌、變應原，以及尚不明瞭的因素，是導致功能異常的主要原因。另外，功能異常引起的鼻塞，在形態異常的基礎上，更易加重和難以恢復，從而最終導致一系列的病理和形態改變。因此，無論鼻炎是否伴有或不伴有鼻竇炎，初次就診，首先應該依據病史和鼻腔所見，在原有鼻炎分類的基礎上，站在另外一個角度，對其進行重新分類和分期，具體如下： 鼻炎分類：
1、功能異常性鼻炎：即主要以鼻腔粘膜功能異常和下鼻甲功能調節異常爲主的鼻炎，即所謂的慢性鼻炎（單純性鼻炎、肥厚性鼻炎）、變應性鼻炎（血管運動性鼻炎、季節性變應性鼻炎、常年性變應性鼻炎），等等。乾燥性鼻炎、萎縮性鼻炎不在本討論範圍。
2、形態異常性鼻炎：即主要以鼻中隔偏曲、中鼻甲骨增生、泡性改變和下鼻甲肥厚、骨質增生，以及鉤突、篩泡等形態發育異常爲主的鼻炎。
3、功能和形態異常性鼻炎：上述兩種情況同時存在。依據這一分類標準，應該遵循的治療原則爲：功能異常以藥物治療爲主，形態異常以手術治療爲主，功能和形態異常同時存在，則從藥物和手術治療兩個方面入手，實現藥物和手術治療的協調統一。這也是慢性鼻-鼻竇炎治療過程中的第一個協調統一。片面使用一種方法既是錯誤的做法，也是現在臨牀經常見到的一種情況。而在實際工作中，更多遇到的是功能和形態異常往往同時存在。鼻炎炎症狀態分期：
如前所述，依據病史和前鼻鏡下所見鼻腔粘膜炎症狀態，可以將慢性鼻炎劃分爲
① 慢性鼻炎急性發作期：有長期炎症病史，近期症狀明顯加重，鼻腔粘膜充血腫脹明顯，多呈鮮紅色。
② 慢性炎症遷延期：有長期炎症病史，症狀持續存在，近期無明顯加重或減輕，鼻腔粘膜充血腫脹明顯，多呈深紅色或暗紅色。
③ 慢性炎症好轉期：有長期炎症病史，症狀明顯改善，鼻腔粘膜呈淺紅色或粉紅色