CT應用於胃癌診斷始於上世紀90年代初期[1]，近20年間經歷了由旋轉-平移CT到單排螺旋CT，再到多排螺旋CT（MDCT）的發展過程。MDCT容積數據採集及豐富的後處理手段爲胃癌CT診斷提供了重要的硬件基礎；科學合理的掃描和閱片規範的建立則爲胃癌CT的應用和研究提供了技術保障。CT在胃癌影像學應用從最初的檢出和診斷到後來的分期評價，早期胃癌檢出率由30%提高到90%以上[2]，T分期準確率也從40%提高到80%以上[1,3]。隨着影像技術進展和臨牀的需求，CT在胃癌中已突破單一的“診斷+分期”模式，逐步形成涵蓋精確分期、療效評價、預後評估和術後併發症檢測及隨訪爲一體的影像學評價體系。本文將總結分析目前胃癌CT影像學的研究現狀，並對其面臨的機遇和挑戰進行展望。
一、胃癌CT檢查與讀片規範
胃爲空腔臟器，臨近臟器衆多、背景結構複雜且走行迂曲，相對其他部位腫瘤診斷而言，胃癌CT檢查的前處置、掃描和閱片的規範顯得尤爲重要。其中前處置是胃癌CT檢查前的必要準備，也是獲得滿意圖像的前提。患者需於檢查前12 h禁食禁水。掃描前10～15 min肌內注射654-2 20 mg。上牀前口服陰性對比劑充盈胃腔，主要爲產氣劑（6 g）或純水（800～1500 ml），推薦以氣體爲主，胃腔擴張均勻，患者易於耐受，且利於後期進行仿真內鏡三維重建處理。應注意產氣劑服用的過程控制，保證全程、充分、均勻的胃腔擴張[4]。
常規取仰臥位進行掃描。向患者交代屏氣注意事項並訓練2～3次。以3～4 ml/s速度靜脈注射非離子造影劑。由於多排CT採集速度明顯加快，使得胃癌多期成像成爲可能，推薦採用三期增強：動脈期（28～32 s）對於早期癌及不伴胃壁增厚的癌腫檢出能力較強；利於判斷癌腫縱向侵犯範圍，輔助Borrmann分型；可清晰顯示胃供血血管及進行三維重建，爲手術方案的制定提供幫助。靜脈期（60 s）對於淋巴結及肝轉移竈的檢出和顯示較爲有利。延遲期（120 s）則有助於判斷癌腫的橫向侵犯情況，輔助胃癌T分期（尤其是T1和T2）[3-4]。
傳統CT受限於掃描層厚僅能行軸位斷層成像，難以觀察胃癌的全面信息。MDCT提供的薄層容積數據可對病變進行多平面重建（MPR）觀察，由於胃的走行迂曲，爲了清晰顯示癌腫的厚度和範圍及與臨近臟器的關係，建議常規聯合軸、冠、矢狀位三平面進行觀察。軸位觀察賁門胃底及胃體胃竇的前後壁，顯示腹腔幹及其分支血管，觀察脾門的侵犯情況。冠狀位可輔助顯示胃角病變，便於測量癌腫沿大小彎長軸浸潤的範圍，小彎側癌腫沿肝胃韌帶的浸潤亦在此平面顯示最佳。矢狀位觀察胃竇上下壁、胃角及胃底上下壁較佳，對於腹段食管和十二指腸的侵犯同樣也是在矢狀位上觀察最佳。胰腺位於胃底、體部的後下方，採用矢狀位可清晰觀察兩者關係，矢狀位還有助於觀察胃竇下壁癌腫侵犯橫結腸的情況。研究認爲，結合MPR三平面圖像後T分期的準確率可提高10%～20%[3-4]。
淋巴結轉移的判斷對於預測胃癌預後有重要意義，由於胃周引流淋巴結數目衆多且所處腹部背景複雜，建立規範的閱讀策略對於提高檢出、減少遺漏有重要意義。爲了提高小淋巴結的檢出，推薦在圖像存檔與傳輸系統(PACS)工作站以電影軟閱讀的方式進行。動態調窗觀察，以寬窗檢出低密度小淋巴結，對背景脂肪少或與病變融合不易分辨的情況，則調至窄窗觀察。建立合理的檢出順序：按分佈關係及血管走行將胃周淋巴結分成4個觀察區，由上到下、由中心到外周順序觀察。A區：No. 1→3→5→6→4→2；B區：No. 9→7→8→11→10；C區：No. 12→13→14→15；D區：No. 16[5]。
二、胃癌CT影像學研究進展
近期，胃癌CT研究的進展得益於MDCT提供的薄層容積數據採集，其提高了圖像分辨率，進一步提高分期水平；在此基礎上發展的多種圖像後處理技術，則爲胃癌手術及評效和隨訪提供了輔助信息。
1.胃癌療前CT精確分期：漿膜浸潤和淋巴結轉移是影響胃癌預後的兩大獨立因素，分別對應臨牀的T和N分期。療前影像學的精確分期，對於選擇治療方案、評價預後意義重大。MDCT所提供的薄層各向同性MPR使傳統胃癌軸位斷層演變爲三維容積成像，可從更爲合適的平面、以更高的分辨率評價癌腫的浸潤深度，並檢出更多的淋巴結。目前MDCT對T分期的準確率在80%～90%，已接近或達到超聲內鏡水平[6-7]。
綜合文獻及筆者經驗，CT T分期標準主要描述爲[3-4,6-7]：CT T1：胃壁內、中層侷限性高強化伴或不伴胃壁增厚，強化各期癌腫和胃周脂肪間均具有可見的低強化帶狀外層（黏膜下層/肌層），斷層圖像對黏膜面徵象辨識困難時應結合仿真內鏡觀察；CT T2：侷限或瀰漫增厚的胃壁全層異常強化，低強化帶狀外層消失或不完整，但漿膜面光滑平坦(或漿膜面少許短小索條，範圍不足腫瘤侵犯範圍的1/3)；CT T3：累及胃壁全層的癌腫漿膜側呈結節狀不規則和（或）胃周脂肪間隙線狀、網狀、瀰漫片絮狀密度增高；CT T4：癌腫與臨近臟器脂肪間隙消失或直接侵犯臨近臟器，相鄰臟器內出現嵌插、浸潤竈爲確切評判指標。
CT可無創、直觀地顯示胃癌局域淋巴結，是療前N分期的主要手段。結合MDCT多平面重建觀察，N分期準確率可達到70%～80%[3]。受限於軟組織分辨率，CT難以準確評價5 mm以下轉移小淋巴結，成爲N分期水平進一步提高的瓶頸。充分發揮MDCT薄層多平面成像的優勢、建立科學合理的閱片規範，並納入全面的生物學行爲CT徵象指標（如癌腫位置、範圍、深度、大體類型、強化模式、淋巴結大小、數目、分站、形態、分佈等）建立數理模型進行綜合評價，或可成爲突破目前胃癌淋巴結N分期瓶頸的關鍵。筆者前期研究綜合淋巴結大小、數目提出徑線和的概念，發現其在不同N分期間存在差異性[8]；進一步綜合上述10個生物學行爲CT指標建立人工神經網絡模型，驗證樣本N分期準確率達83%。