青年人胃癌與老年人胃癌的內鏡及臨牀特點對比分析

【摘要】   目的  探討青年人的臨牀和病理特點。方法   回顧性分析我院1999年12月~2005年12月以來經胃鏡檢查，上消化道鋇餐造影，並經病理或開腹手術確診青年人胃癌42例。就其臨牀表現、鏡下形態、病理分化程度等有關資料，與老年人胃癌174例進行比較分析。結果   青年人胃癌組織學病理爲以低分化腺癌（21例，50％）和粘液腺癌（7例，16.7％）多見。臨牀分期以胃癌的生長方式以Borramnn分型Ⅲ、Ⅳ多見(32例，76.2%)。結論   青年胃癌惡性程度高，早期診斷率低，誤診率高，預後差，且女性發病率高於男性，早期診斷及治療很重要。     
　　我院自1999年12月~2005年12月經胃鏡和上消化道鋇餐造影檢查，並經病理或開腹手術證實胃癌731例，其中青年人（≤35歲）胃癌42例，老年人(>65歲)174例。現對其二者臨牀表現、胃鏡下特點及其病理進行回顧性分析，以探討其特殊性，報道如下。
　　1   資料與方法
　　1.1   一般資料   我院1999年12月~2005年12月以來經胃鏡和上消化道鋇餐檢查，並經病理或開腹手術證實胃癌731例，其中42例≤35歲，爲青年組，其中男17例，女25例，平均年齡25.5歲。174例年齡>65歲，爲老年組，男114例，女60例，年齡最大91歲。59~68歲間最多。
　　1.2   臨牀症狀及診斷   1)青年組:上腹痛31例（73.8％），腹脹17例（40.5％），嘔血8例（19.0％），嘔吐12例（28.6％），食慾不振28例（66.7％），黑便15例（35.7％），貧血14例（33.3％），吞嚥困難2例（4.8％），消瘦24例（57.1％），腹水5例（11.9％），腹部包塊3例（7.1％）、惡病質3例（7.1％）。胃癌診斷的主要方法是胃鏡及其病理活檢。2例因大量嘔血，胃腔內存在大量血液，胃鏡無法明確，在外科手術後確診。2例妊娠婦女，症狀爲嘔吐，初診斷爲妊娠嘔吐，後經胃鏡確診胃癌。從出現症狀或上腹疼痛性質、規律改變及症狀加重到確診的時間在1年內34例，1年以上8例。其中8人在出現症狀6個月內就診，診斷爲胃炎、胃潰瘍。未及時行胃鏡或胃鏡檢查未行病理檢查。2)老年組:上腹痛116例（66.7％），腹脹87例（50.0％），嘔血72例（41.4％），嘔吐98例（56.3％），食慾不振152例（87.4％），黑便149例（85.6％），貧血27例（15.6％），吞嚥困難51例（29.3％），消瘦129例（74.1％），腹水18例（10.3％），腹部包塊33例（19.0％）、惡病質19例（10.9％）。有22例老年人因拒絕胃鏡檢查而行上消化道鋇餐造影檢查後經外科手術確診。
　　1.3   診斷方法   1）青年組胃鏡檢查40例,外科手術確診2例。2）老年組胃鏡檢查152例,外科手術確診22例。A：胃癌部位:青年組:胃竇部癌29例(69.0%),胃體部7例(16.7%),胃底賁門癌2例(4.8%)，胃角癌4例(9.52%);老年組:胃竇部癌25例（14.4%），胃體癌67（38.5%），賁門胃底53例(30.5%),胃角部14例(8.0%),全胃癌15例(8.6%)。B：大體類型:青年組按Borrmann分類:1型1例,2型9例,3型21例,4型9例,早期胃癌2例。老年組1型23例,2型58例,3型46例,4型34例,早期胃癌13例。C：組織學類型：青年組：高分化腺癌3例(7.1%)，中分化腺癌5例(11.9%)，低分化腺癌21例(50.0%)，未分化癌6例(14.3%)，粘液腺癌7例(16.7%)。老年組：高分化腺癌24例(13.8%)，中分化腺癌73例(42.0%)，低分化腺癌58例(33.3%)，未分化癌、粘液腺癌19例(10.9%)。
　　1.4   HP感染   青年組42例中,HP檢測36例，陽性19例,佔52.8%，有6例未檢測。老年組174例中，檢測HP131例，陽性達94例,佔71.8%;老年組HP感染率高於青年組。
　　1.5   手術方法和生存時間   青年組根治切除29例,姑息切除4例,胃腸吻合5例,開腹探查4例;老年組根治切除78例,姑息切除30例,胃腸吻合32例,開腹探查34例。青年組與老年組胃癌手術切除率分別爲90.0%與80.0%,根治切除率各爲69.0%與44.8%,根治術後青年組和老年組5年生存率各爲21.0%和30.3%。兩組病例均隨訪至2005年12月,兩組早期胃癌皆生存5年以上，進行期胃癌青年組:5年生存率21.0%;生存2~4年者5例,生存1年內死亡9例;其餘平均生存15.2個月。老年組:5年生存率26.0%,8例患者死於心肌梗死和腦血管意外等內科疾病，其餘的平均生存17個月。
　　1.6   轉移率   青年組淋巴結轉移率79.3%,肝轉移率9.4%;老年組淋巴結轉移率70.1%,肝轉移率3.9%;青年組較老年組轉移率高。
　　2   結果
　　2.1   青年組女性發病率高   青年組42例,男17例,女25例,男∶女爲1∶1.47;老年組174例,男114例,女60例,男∶女爲1.9∶1,可見青年組女性發病率高於男性，同期老年組男性發病率高於女性。
　　2.2   青年組組織學分化程度差較老年組突出,潰瘍浸潤型多見   老年組組織學分化較差者佔44.3%,青年組組織學分化較差者佔81.0%,青年組中惡性程度高的低分化腺癌、粘液細胞癌和印戒細胞癌佔了多數,明顯高於老年組,大體類型以潰瘍浸潤型佔多數。
　　2.3   青年組預後差,5年生存率低   青年組胃癌Ⅲ、Ⅳ期患者所佔比例高於老年組,佔71.4%。年齡是影響早期診斷的重要障礙,確診偏晚、誤診率高是青年人胃癌預後較差的主要原因,其結果造成5年生存率偏低。
　　3 討論
　　3.1 胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一,不論男、女其發病率和死亡率均居惡性腫瘤前兩位，佔消化道惡性腫瘤的首位,發病高峯年齡在50~70歲。發於35歲以下人羣的胃癌爲青年人胃癌。近30年來世界範圍內胃癌的發病率有所下降［1］,但是年齡在35歲以下的胃癌卻有增加的趨勢。本組35歲以下胃癌42例，同期檢出胃癌731例，佔5.7％。本組中青年組男女發病比例爲1∶1.47,老年組比例爲1.9∶1。與文獻報道相似［2-3］,提示胃癌的發病與年齡、性別均有關。關於胃癌的病因目前認爲主要是幽門螺桿菌(Hp)感染,宿主和環境因素共同作用的結果,其他如胃癌患者的家族傾向,不同人種,地域胃癌發病率的迥異現象,說明遺傳和環境因素等也在胃癌的發病中起着重要作用［4］。青年人胃癌發病率高可能與中國人在幼年時幽門螺桿菌感染。也可能與不良生活習慣有關，如吸菸、飲酒、喜食醃製食品、高鹽飲食、煙燻、油炸食品,不喜食蔬菜水果等。
　　3.2 年齡與性別 青年人胃癌男女發病比例與老年組有顯著差別。文獻報道，青年女性高於同齡男性，確切機制尚不清楚，可能與女性激素分泌有關。近年來,雌激素受體與胃癌的關係正日益受到人們的廣泛關注。Furukawa通過動物研究證明,雌激素是促進胃癌發生和生長的重要因素。Nishi等對胃癌細胞內的雌激素進行分析發現,男性胃癌細胞內有雌激素存在,女性胃癌特別是瀰漫侵潤型胃癌細胞內有很高的雌激素水平［5］。青年人胃癌女性高於男性可能與雌激素的分泌和代謝有關。而且癌組織分化程度越低,血中性激素含量變化越大,癌組織中性激素受體陽性率越高［6］。目前多數學者認爲雌激素可誘發胃低分化腺癌,其部分爲ER陽性,且依賴激素生長。ER陽性胃癌分化差侵襲性大,且有內臟及遠處轉移傾向,所以妊娠及哺乳期女性雌激素的大量分泌就可能成爲青年女性胃癌的一個誘發因素。
　　3.3 胃鏡下特點 青年胃癌與中老年胃癌好發部位截然不同。本組中青年胃竇部癌27例（69.0%）,胃體部7例(16.7%),胃底賁門癌3例(7.1%);而中老年人在賁門胃底以下佔61%,在賁門胃底佔30%,餘爲全胃癌,與青年組相比，老年組胃高位癌所佔比例較大。這種好發部位的不同原因尚不明。從組織學看,人類胃粘膜上皮退變及腸上皮化生隨年齡增長,有胃竇向賁門胃底方向發展趨勢,本研究中兩組發病部位不同,是否與此有關,目前尚無相關研究報道。其中青年胃癌形態以浸潤潰瘍型，瀰漫浸潤型爲主，佔約71％。老年組息肉型和潰瘍型佔47％。BorrmannⅡ、Ⅲ、Ⅳ主要向深部浸潤，極易穿透肌層，浸犯漿膜層，出現早期轉移，預後差，青年人組胃癌惡性程度較老年組高。
　　3.4 病理特徵 青年人代謝旺盛，本組病例以低分化腺癌爲主，約佔50％。惡性程度較高的未分化癌及粘液細胞癌也佔一定比例。老年組的組織分型以高分化型胃癌多見，本組資料顯示老年組高分化和中分化比例較高約佔56％。二者有明顯差異，分化程度高低決定其惡性程度，預後不良。青年人胃癌就診時多數有遠處轉移，由於轉移早，惡性程度高，手術切除率不高，預後差，5年生存率低。
　　3.5 青年人胃癌特點 1）症狀隱匿，以上腹部疼痛、食慾不振、嘔吐爲主要症狀，無明顯特異表現，易誤診。2）腫瘤爲高度惡性，以低分化腺癌和惡性程度較高的未分化癌及粘液細胞癌多見。3）病程短，進展快。出現症狀到就診時間大多在1年內，進展快。部分病人無任何症狀時就已有腹水及腹部包塊出現，因此就診時多已晚期，但由於青年人併發其他臟器功能障礙者少，對手術耐受性強，部分可以手術切除，同時有部分部分病例廣泛轉移不能手術。4）易發生出血，青年人胃癌惡性程度高，生長迅速，癌症周圍血液供應不足，易形成潰瘍，導致上消化道出血、穿孔，且貧血出現較早，往往在嘔血、黑便前就有。5）女性多於男性。6）誤診率高。因多數患者病程短，一般情況良好，青年人胃癌臨牀無特異性，加上對青年人胃癌認識不足，常被忽視而誤診爲胃炎或消化性潰瘍，有的女性合併妊娠誤診爲妊娠反應。近40年來,青年人胃癌的5年生存率並無明顯提高。因此，應提高對青年人胃癌的警惕性，加強胃外表現和轉移症狀的認識，重視早期診斷，對可疑病例應積極進行胃鏡及病理學追蹤。外科手術切除尤其是根治性手術是延長生存期的極好機會。所以早期診斷、早期手術治療是提高青年人胃癌療效，改善預後的關鍵。另外,許多學者建議應該放寬年輕人胃癌的手術指徵,儘量將腫瘤轉移竈切除,這樣就可以提高青年人胃癌的生存率。總之,應加強對青年人胃癌的認識和警惕性,適當放寬胃鏡檢查的指徵,提倡和重視胃鏡檢查的普及,發現有癌前病變者,應加強隨訪,每年胃鏡檢查至少2次。對被診斷胃潰瘍的青年人給予抗潰瘍治療後,強調胃鏡複查。 　　［1］ 楊國樑,鄭樹.消化系統惡性腫瘤診療學［M］.北京:科學技術出版社,2000:186
　　［2］ 劉豫瑞,陳玉麗,吳婷,等.52例青年人胃癌分析［J］.中華消化內鏡雜誌,1998,15(1):28-29
　　［3］ 伍小青.118例青年人胃癌分析［J］.中華消化雜誌,2003,7:438-439
　　［4］ 宋永茂,鄭樹.家族性胃癌的研究進展［J］.中國腫瘤臨牀,2000;27(10):789-791
　　［5］ Nishi K,Tokunaga A,Shimiznu Y,et al.Immunohistochemmcal study of intracellular estradiol in human gastric cancer［J］.Cancer,1987,59:1328
　　［6］ 管四清,張開誠,夏洪志.胃癌與性激素關係的研究［J］.中國普通外科雜誌,1995,4(5):271