不穩定型心絞痛診療規範
心血管內科
不穩定型心絞痛是冠心病的一種，介於穩定性心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間，其臨牀病情急重，死亡率較高。屬中醫“胸痹”範疇。本科就此疾病制定診療常規。
一、不穩定型心絞痛（UA）分型
（1）初發勞力型心絞痛：病程在2個月內新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛）。
（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現爲胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動閾值明顯減低， 硝酸甘油緩解症狀的作用減弱，病程在2個月之內。
（3）靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個月內。
（4）梗死後心絞痛：指AMI發病24 h後至1個月內發生的心絞痛。
（5）變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性擡高。
二、不穩定型心絞痛的診斷
（1）UA的診斷應根據心絞痛發作的性質、特點、發作時體徵和發作時心電圖改變以及冠心病危險因素等，結合臨牀綜合判斷，以提高診斷的準確性。
（2）心絞痛發作時心電圖ST段擡高和壓低的動態變化最具診斷價值，應及時記錄發作時和症狀緩解後的心電圖，動態ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或ST段擡高（肢體導聯≥1 mm，胸導聯≥2 mm）有診斷意義。若發作時倒置的T波呈僞性改變(假正常化)，發作後T波恢復原倒置狀態；或以前心電圖正常者近期內出現心前區多導聯T波深倒，在排除非Q波性AMI後結合臨牀也應考慮UA的診斷。當發作時心電圖顯示ST段壓低≥0.5 mm但<1 mm時，仍需高度懷疑患本病。
三、不穩定型心絞痛危險度分層
組別 心絞痛類型 發作時ST↓幅度 持續時間 肌鈣蛋白T或I
低危組 初發、惡化勞力型, 無靜息時發作 ≤1 mm <20 min 正常
中危組 A 1個月內出現的靜息 心絞痛，但48 h內無發作者（多數由勞力型心絞痛進展而來） >1 mm <20 min 正常或輕度升高
B 梗死後心絞痛
高危組 A 48 h內反覆發作靜息心絞痛 >1 mm >20 min 升高
B 梗死後心絞痛
注:（1）陳舊性心肌梗死患者其危險度分層上調一級，若心絞痛是由非梗塞區缺血所致時,應視爲高危險組；（2）左心室射血分數(LVEF)<40%，應視爲高危險組；（3）若心絞痛發作時併發左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失常或低血壓(SBP≤90mm Hg),應視爲高危險組；（4）當橫向指標不一致時，按危險度高的指標歸類。
四、不穩定型心絞痛冠狀動脈造影檢查
UA患者具有以下情況時應視爲冠狀動脈造影的強適應證：
（1）近期內心絞痛反覆發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。
（2）原有勞力型心絞痛近期內突然出現休息時頻繁發作者。
（3）近期活動耐量明顯減低，特別是低於Bruce II級或4 METs者。
（4）梗死後心絞痛。
（5）原有陳舊性心肌梗死，近期出現由非梗塞區缺血所致的勞力型心絞痛。
（6）嚴重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。
五、中醫辨證分型
1、心氣虧虛
主症：胸悶隱痛，氣短，動則喘息，倦怠乏力，或懶言，面色白，或易汗出，舌淡紅胖，有齒痕，苔薄，脈虛細緩或結代。
2、心氣虧虛 痰瘀痹阻
主症：胸痛胸悶，部位固定，氣短，動則喘息，倦怠乏力，面色晦，舌暗紅或有瘀斑，舌下脈絡迂曲，苔薄，脈弦細或結代。
3、氣陰兩虛
主症：胸悶痛時作，心悸氣短、心煩不寐，頭暈，盜汗口乾，面紅等；舌紅，苔薄或剝，脈細數或結代。
4、氣陰兩虛 痰瘀阻絡
主症：心胸疼痛較劇，痛有定處，伴有胸悶，心悸氣短、心煩不寐，納少倦怠，日久不愈。舌暗紅、紫暗或有瘀斑，苔薄，脈弦澀或結代。
5、痰濁壅盛 瘀血內阻
主症：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重；舌淡紅，苔濁膩或滑，脈滑。
6、心陽氣虛
主症：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰痠，乏力，面色蒼白，脣甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。
7、氣滯血瘀
主症：胸悶，胸痛，胸脅脹滿，心悸，舌紫暗，苔白，脈澀。
六、治療規範
（一）西醫治療：按不穩定型心絞痛治療指南進行治療
原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應，處理併發症防止猝死
1、一般治療：1、監護。2、休息。3、吸氧。
2、對症處理：
(1)、解除疼痛：疼痛劇烈時可肌注杜冷丁50－100mg，或嗎啡5－10mg。
(2)、控制休克：必要時在ICU進行血流動力學監測，根據中心靜脈壓、肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因，給予針對性治療。
(3)、心律失常：出現心律失常時，根據病情予加用抗心律失常藥。
(4)、心力衰竭：嚴格休息、鎮痛或吸氧外，可用利尿劑、擴血管藥。
3、基礎治療
(1)、抗血小板治療：阿司匹林爲首選藥物。急性期劑量應在150～300 mg/d之間，可達到快速抑制血小板聚集的作用，3天后可改爲小劑量即50～150 mg/d維持治療，對於阿司匹林禁忌的患者，可採用噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)替代治療,使用時應注意經常檢查血象，一旦出現明顯白血球或血小板降低應立即停藥。
（2）、抗凝治療：使用皮下注射低分子肝素。
（3）、硝酸酯類藥物：主要目的是控制心絞痛的發作。
（4）、β-受體阻滯劑：對UA患者控制心絞痛症狀以及改善其近、遠期預後均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90 mm Hg)、嚴重竇性心動過緩或二、三度房室傳導阻滯者，主張常規服用。首選具有心臟選擇性的藥物，如美託洛爾和比索洛爾等。
（5）、鈣拮抗劑：以控制心肌缺血的發作爲主要目的。
（6）、ACE-I：減輕心臟負荷，改善心肌缺血的灌注，防治心室重構。
（7）、他汀類調脂藥：穩定斑塊，調節血脂。
4、不穩定性心絞痛的介入性治療和外科手術治療
在高危險組患者中如果存在以下情況之一則應考慮行緊急介入性治療或CABG：
（1）雖經內科加強治療，心絞痛仍反覆發作。
（2）心絞痛發作時間明顯延長超過1 h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發作。
（3）心絞痛發作時伴有血液動力學不穩定,如出現低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等。
（二）中醫辨證治療：
靜脈辨證用藥：
1、血瘀症貫穿本病始終，均給予a、燈盞細辛注射液20－40ml，或b、銀杏達莫15－20ml或c、血栓通150－450mg等活血化瘀藥加入5％GS 或0.9％NS 250ml中靜滴。
2、氣陰兩虛者：參麥注射液30－50ml加入5％GS或0.9％NS 100ml中靜滴，以益氣養陰。
3、有痰熱症者，予清開靈0.8-1.0g加入5％GS或0.9％NS 100ml中靜滴，以清熱化痰。
辨證使用中成藥：
（1）有血瘀證者使用a複方丹蔘滴丸 10＃ 3次/日b心舒寶 4＃ 3次/日c速效救心丸 2＃ 3次/日。
（2）有心氣虧虛者使用補心氣口服液 10ml 3次/日。
（3）有心陰不足者使用滋心陰口服液 10ml 3次/日。
（4）有心陽虛者使用麝香保心丸 4＃ 3次/日。
根據辨證予中藥湯劑口服：
1、心氣虧虛
治則：補心氣、振胸陽
方藥：保元湯合甘麥大棗湯加減
黨蔘、黃芪、桂枝、當歸、麥冬、大棗、遠志、五味子等隨症加減。夾瘀者，加桃仁、紅花、丹蔘、益母草、川芎等活血化瘀藥；夾痰者，加半夏、竹茹、瓜蔞等化痰藥。
2、心氣虧虛 痰瘀痹阻
治則：補益心氣，祛瘀化痰
方藥：保元湯合血府逐瘀湯加減
黨蔘、黃芪、桂枝、瓜蔞、半夏、薤白、生地、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當歸、川芎、赤芍、枳殼、鬱金、延胡、炙甘草等隨症加減。
3、氣陰兩虛
治法：益氣養陰
方藥：生脈散合人蔘養營湯加減
黨蔘、黃芪、白朮、茯苓、生地、麥冬、當歸、白芍、遠志、五味子、甘草等隨症加減。夾淤者，加丹蔘、益母草、鬱金、桃仁、紅花等活血化淤藥；夾痰者，加瓜蔞、陳皮、半夏、竹茹等化痰藥；脈結代明顯，合炙甘草湯加減。
4、氣陰兩虛 痰瘀阻絡
治法：益氣養陰，化痰通絡
方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減
太子參/黨蔘、麥冬、五味子、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當歸、川芎、赤芍、枳殼、瓜蔞、半夏等加減。
5、痰濁壅盛 瘀血內阻
治法：寬胸化濁，活血通絡
方藥：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減
瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、牛膝、桔梗、當歸、川芎、赤芍、枳殼、檀香、鬱金、砂仁等隨症加減。
6、心陽氣虛
治法：益氣溫陽，活血通絡
方藥：參附湯合右歸飲加減
黨蔘/人蔘、附子、肉桂/桂枝、熟地、山茱萸、枸杞、杜仲、淮山藥、丹蔘、紅花、益母草、桃仁等隨症加減。
7、氣滯血瘀
治法：寬胸行氣，活血化瘀
方藥：柴胡疏肝散合丹蔘飲加減
柴胡、枳殼、白芍、川芎、香附、丹蔘、檀香、砂仁、鬱金、益母草、桃仁、紅花等隨症加減。夾痰者，加瓜蔞、陳皮、半夏、竹茹等化痰藥。
七、不穩定型心絞痛近、遠期預後的影響因素
1、心室功能：爲最強的獨立危險因素，左心功能越差，其預後也越差
2、冠狀動脈病變部位和範圍：左冠狀動脈主幹病變最具危險性，3支冠狀動脈病變的危險性大於雙支或單支病變，前降支病變的危險性大於右冠狀動脈和迴旋支病變以及近端病變的危險性大於遠端病變的危險性。
3、年齡因素也是一個獨立危險因素，主要與老年人的心臟儲備功能和其他重要器官功能降低有密切關係。
4、合併其他器質性疾病如腎功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血壓病患者、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA患者的近、遠期預後
八、不穩定型心絞痛出院後的治療方案
UA患者出院後仍需定期門診隨診。低危險組的患者1～2個月隨訪1次，中、高危險組的患者無論是否行介入性治療都應1個月隨訪1次，如果病情無變化，隨訪半年即可。
UA患者出院後仍需繼續服阿司匹林、β -受體阻滯劑和一些擴張冠狀動脈藥物。不主張突然減藥或停藥。對於已作了介入性治療或CABG者，術後可酌情減少血管擴張劑或β-受體阻滯劑的使用量。
九、出院指導
1、急性發病時，應馬上停止活動，及時服用急救藥，並立即就醫。
2、避免冠心病急性發作的誘因，如受寒、過勞、情緒過激、暴飲暴食等
3、控制冠心病危險因素，積極治療高血壓、高血脂及糖尿病，堅持適當的運動，選擇低膽固醇飲食，避免吸菸及喝濃茶。
4、心肌梗死者病情穩定無併發症狀，3－4月後，體力恢復，可酌情恢復部分輕工作，應避免過重體力勞動或情緒緊張。