乙型肝炎（Hepatitis B,簡稱乙肝）是一個嚴重的公共衛生問題。全球60 億人口中約1/2生活在HBV高流行區,約20億人被證明曾感染過HBV,3～4億人爲HBV慢性感染,其中25 %～40 %最終將死於肝硬化和肝癌。據世界衛生組織(WHO) 報道,在全球前10位疾病死因中,乙肝佔第7 位,每年因乙肝死亡者約爲75萬例。我國的資料顯示慢性乙型肝炎在5 年內有6 %～20 %進展至肝硬化,肝炎肝硬化是慢性肝炎的發展結果。HBV也是我國原發性肝癌的主要病因,因此，積極治療慢性乙肝、肝硬化是非常重要的。
據文獻報告，乙肝並代償期肝硬化和失代償期肝硬化患者未經抗病毒治療5年存活率分別爲55%-84%和14%-35%，而且，患者存活與否與病毒複製水平密切相關，病毒複製越活躍，預後越差。國內、外製訂的慢性乙型肝炎診治指南和共識中指出：慢性乙肝的治療目標應是長期抑制或清除病毒，改善肝臟病變，減少和防止肝硬化和HCC的發生，提高生活質量和生存率。即使到了肝硬化晚期,也應當嘗試服用抗病毒藥物。
目前已獲批准的抗乙肝病毒藥物有普通干擾素、聚乙二醇化干擾素（α-2a）、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋。
對於HBV DNA陽性患者，在肝衰竭早期採用有效的抗病毒治療，可阻止肝炎病毒的複製，甚而阻止免疫病理損傷。但是在選擇抗病毒藥物種類時應謹慎，干擾素有一定的副反應，而且由於免疫反應增強而加重肝壞死，誘發感染、出血等併發症，在肝衰竭時一般不宜使用。拉米夫定、阿德福韋等核苷類似物在HBV複製活躍的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治療中的應用近年有較多報道，對於HBV導致慢性重症肝炎，失代償期肝硬化，經抗病毒治療取得延長生存時間、提高生存質量，降低LC、HCC發生率的報道，甚至從肝移植名單中撤出。但是，由於這種病人往往需要長期抗病毒治療，而拉米夫定長期治療可導致病毒變異及臨牀耐藥，因此，對於病情相對平緩的患者，可首選阿德福韋酯或恩替卡韋抗病毒治療，而病情進展迅速的患者，則以選用恩替卡韋或拉米夫定+阿德福韋酯更爲合適，從長期治療和藥物作用特點分析，聯合治療可能會降低耐藥病毒發生率，更應根據不同藥物特點進行聯合治療，現有一些聯合治療的資料沒有證實聯合治療可以提高抗病毒效果，能否明顯減少耐藥病毒株的發生率，有待更多長期臨牀隨機對照試驗結果。
對於代償期肝硬化患者，上述五種已獲批准的抗病毒藥物均可以使用，但是，對於某些患者，肝功能損害嚴重，儘管未達到肝衰竭的診斷標準，也應慎用或禁用，同時，在用藥過程中，還應該密切觀察病情，如果出現明顯干擾素應用禁忌症情況，應及早停藥。對於失代償期肝硬化患者，應該持續抑制HBV ,改善肝功能,延緩疾病進展,減低合併症的發生,提高生存率。KEEFFE等甚至建議對乙肝後失代償期肝硬化患者，無論HBeAg、HBV DNA陽性或陰性，均應考慮用拉米夫定+阿德福韋酯或恩替卡韋抗病毒治療。
(一)干擾素（包括聚乙二醇干擾素）
1.療效 有資料證明干擾素對慢性乙型肝炎及部分代償期HBV 肝硬化有效,且能降低肝細胞癌(HCC)發生率。干擾素治療可以顯著降低HBV相關肝硬化患者肝細胞癌的發生率,如果幹擾素恰當的應用於適合的患者,即使已發生肝硬化者也可以達到預防腫瘤的目的。
2．劑量及療程 普通干擾素，500WIU 皮下注射，隔日一次；聚乙二醇化干擾素(α-2a)，180μg，皮下注射，每週一次。療程1年。
3．副作用 一般症狀：乏力、發熱、出汗、疲勞、頭痛、流感樣症狀、發抖、體重下降、頭暈；皮膚：注射部位炎症、注射部位反應、脫髮、瘙癢、皮疹、皮膚乾燥；消化道：口乾、厭食、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉；呼吸道：咽炎、咳嗽、呼吸困難；肌肉關節：關節痛、肌肉、骨骼疼痛；精神：失眠、注意力下降、抑鬱、焦慮、情緒不穩定、易激動；骨髓抑制：白細胞、血小板下降。內分泌功能紊亂：性慾下降、甲狀腺功能異常、自身免疫功能異常等。以上副作用絕大多數可以繼續用藥、減少劑量或對症治療堅持急需用藥，少數副作用表現嚴重需及時停藥觀察，如嚴重骨髓抑制、嚴重抑鬱焦慮症、或肝功能明顯惡化等需要及時停藥觀察，必要時要積極治療。
（二）拉米夫定（lamivudine, LAM）
LAM是胞嘧啶核苷類似物。1998年已由國內、外批准治療慢性乙型肝炎。該藥具有很強的抑制HBV作用，並可明顯改善肝功能和肝組織炎症、壞死和纖維化病變。可以應用於代償性肝硬化和失代償性肝硬化。
1．臨牀療效
1） 對慢性重症肝炎病人的治療 Perrillo等對27例重症肝炎需作肝移植病人，用LAM治療後血清HBV DNA、膽紅素和ALT水平明顯降低、Child-Pugh計分下降、血清血蛋白升高和凝血酶原時間縮短。病死率較對照組降低。但此類病人須長期用LAM治療不能停藥，長期用藥易引起病毒突變耐藥而使病情惡化,近年來已可用阿德福韋、恩替卡韋有效治療對拉米夫定耐藥病人。
2） 延緩肝硬化的進展和肝癌的發生 Jong等報告，2581例CHB患者回顧性資料，LAM治療組561人，平均隨訪2.9年，原發性肝癌（HCC）年發病率0.8%，而對照組（未抗病毒治療）385人，平均隨訪3.3年，HCC年發病率3.4%。提示LAM治療CHB可以降低HCC發病率。
3） 預防和治療免疫抑制劑和化療引起的乙肝復發 臨牀發現HBsAg陽性病人，因應用免疫抑制劑或化療，使乙肝復發，血清HBV DNA和ALT水平明顯升高，甚至發生肝功能失代償或肝衰竭。因此，對HBsAg或有HBV複製病人，在接受免疫抑制劑或化療時，應用LAM預防。出現乙肝復發者，應及時用LAM治療。
2．副作用及耐藥性
本藥口服100J/d，副作用輕微。但本藥的問題：①須長期治療，不易確定療程,如未達到HBeAg血清轉換，停藥後容易復發。②停藥復發病人，可出現病情化，甚至出現肝功能失代償。尤其對肝功能失代償、肝硬化和肝移植病人因病情化而發生肝衰竭。③治療過程中，易產生HBV YMDD耐藥突變(resistant mutation) 而引起臨牀耐藥，可使血清HBV DNA及ALT水平重新升高，少數病人可出現肝功能失代償。應用拉米夫定發生耐藥突變率與療程有關。根據Lai等報道，療程1、2、3、4、5年，耐藥突變率分別達24％、42％、53％、67％、69％。
由於終止拉米夫定治療可導致病情進展,因此對於肝功能失代償或肝硬化病人不宜隨意停用拉米夫定。拉米夫定治療同時要實施護肝、對症等綜合治療;要加強定期監測和隨訪,以便及時處理可能出現的病情變化;要加強對病人的教育,爭取良好配合;避免使用不必要或療效不明的藥物。療程應根據病情而定。
近年來，由於阿德福韋酯、恩替卡韋在臨牀廣泛應用，除非病情需要短期抗病毒治療可以考慮首選拉米夫定，否則，應儘量避免單獨選用拉米夫定作爲一線抗病毒治療藥物。
（三） 阿德福韋(adefovir,ADV)
1．臨牀療效
1）HBeAg(+)和(-)慢性乙型肝炎的療效 Stephanos J等報告ADV治療HBeAg陰性CHB患者4~5年，將近2/3的患者血清HBV DNA低於PCR檢測值以下。Marcellin等、Hadziyannis等報告，ADV治療HBeAg(+)和(-)慢性乙肝病人，可使血清HBV DNA載量明顯下降、ALT復常及肝組織學病變改善，有明顯持續療效。
2）對LAM耐藥的慢性乙型肝炎的療效 Peters等單用ADV10mg/d(19例)、Willems等用ADV10mg/d聯合LAM100mg/d(46例)和LAM100mg/d聯合安慰劑(48例)治療YMDD突變耐藥的慢性乙型肝炎病人，療程52周。療程結束後，ADV聯合LAM組和LAM聯合安慰劑組，HBV DNA水平較基礎值分別下降4.5和上升0.3 log cps/ml；ALT復常率分別爲30%和6%, P值均<0.05。二組有明顯差異。
上述結果顯示，ADV單獨或聯合LAM治療，對LAM引起YMDD突變耐藥的慢性乙型肝炎病人，可以降低HBV DNA水平和改善肝功能。對拉米夫定耐藥變異的患者，採用ADV+LAM聯合治療較單用ADV效果更好，並且減少了單用ADV治療的不全反應及對ADV耐藥導致的抗病毒治療再次失敗的機率。
近年，阿德福韋酯應用於重型乙型肝炎的抗病毒治療，獲較好療效。其優點是耐藥率低，可供長期應用，惟初期抑制HBV不如拉米夫定等快速。
2．副作用及耐藥性
長期應用ADV時應監測血清肌酐和磷，注意腎損害。
ADV和LAM在控制耐藥突變上，有互補作用。根據病毒變異位點及臨牀應用實踐，對阿德福韋酯導致的病毒變異改用恩替卡韋治療有效。
（四）恩替卡韋（entecavir,ETV）
1．臨牀療效
1） 對HBeAg(+)慢性乙型肝炎的治療
Ting-Tsung Chang、姚光弼等報道對HBeAg陽性既往未用核苷類藥物治療的CHB患者，ETV治療2年，對HBV DNA的抑制作用明顯優於LAM；取得病毒學反應的患者，再用藥1年仍保持病毒抑制效果，ALT正常及HBeAg消失及血清轉換；但對於LAM耐藥患者，用藥2年41%患者HBV DNA低於檢測水平，但第3年開始耐藥株明顯增加，提示對於預期用藥需大於3年的野毒株HBV感染慢性乙肝患者，最好用ETV作爲首選抗病毒治療。
2）對HBeAg(-)慢性乙肝的治療
Shouval等對638例HBeAg(-)/抗-HBe(+)慢性乙肝患者,進行雙盲、隨機對照、多中心Ⅲ期臨牀研究。隨機分入ETV 0.5 mg /d組（325例） 和LAM 100 mg /d（313例）。療程48周。結果：除ALT復常率二組無明顯差異外,在HBV DNA陰轉率和下降程度、及肝組織學病變改善率，ETV均明顯優於LAM。
3）對拉米夫定治療無效HBeAg(+)慢性乙肝的療效
Sherman等報道286例LAM治療無效的HBeAg(+)慢性乙肝患者（其中85%的患者有YMDD突變耐藥），進行隨機對照、雙盲、多中心III期臨牀研究。提示ETV對YMDD突變耐藥患者亦有良好的療效。
2．副作用及耐藥率
應用ETV的不良事件的發生率與LAM相似。ETV的耐藥突變只發生在LAM耐藥的患者，提示ETV治療LAM耐藥的患者,有可能發生ETV耐藥突變。
（五）替比夫定(Telbivudine,LdT)
黎青龍等報告全球隨機、雙盲、telbivudine（LdT）與拉米夫定對照治療慢性乙型肝炎2年的III期臨牀試驗，結果全球20個國家1367名符合抗病毒治療條件的CHB患者，LdT 600 mg/d PO與拉米夫定100mg/d PO治療2年，結果：LdT治療HBeAg（+）慢性乙肝患者，除HBeAg血[轉換率二組無差異外，HBV DNA較基線水平下降值、HBV DNA陰轉率、ALT復常率和組織學改善率,LdT組均優於LAM組。
LdT治療HBeAg（-）慢性乙肝患者，除ALT復常率二組無差異外，HBV DNA較基線水平下降值、HBV DNA陰轉率，LdT組均優於LAM組。
根據目前的研究報道，LdT在治療過程中，亦可出現YMDD突變耐藥，治療52周後，出現突變耐藥率爲2/44(4.5%)。主要突變表型爲M204I和L180M+M204V。因此，它與LAM有交叉耐藥。
LdT治療52周後，出現不良事件與LAM相似。
慢性乙肝肝硬化應採用抗病毒、免疫調節、抗炎及改善肝功能和減輕及防止肝纖維化的綜合治療，抗病毒治療是主要治療。個體治療應是最合理的治療方法。