胃癌(胃脘痛,反胃)

中醫古籍未見記載胃癌一病。結合臨牀表現和病情進展規律分析，胃癌應屬中醫胃脘痛、反胃、胃反、翻胃、吐血、噎嗝、伏樑、癥積等病範疇。歸納病因病機，或因素體痰盛，嗜酒過度，痰溼蘊阻或痰熱內結；或食積熱伏，灼傷陰津，陰液枯涸；或過食生冷，寒凝中焦，敗損中陽；或七情鬱遏，氣滯血瘀；或氣血虧損，中氣下陷，氣機升降失常；或脾腎陽虛，水飲內停；或房勞過度，精血衰虧，等等。
1 診斷
1.1 臨牀表現
1.1.1 1.1.2 1.3 診斷標準 綜合患者的臨牀表現、輔助檢查結果可以診斷胃癌，其中細胞學檢查找到腺癌細胞，或/和病竈病理學檢查診斷爲胃癌是最終診斷。
1.4 分期分型
1.4.1 分期
國際抗癌聯盟（UICC）胃癌TNM分期(1997)
T—原發癌
T x  原發腫瘤不能判斷
T0  未找到原發腫瘤
Tis  原位癌，粘膜層腫瘤
T1 腫瘤浸潤至粘膜固有層或粘膜下層
T2 腫瘤浸潤至肌層或漿膜下
T3 腫瘤穿透漿膜，但未侵犯鄰近組織
T4 N—局部淋巴結轉移
Nx 淋巴結轉移不能判斷
N0 局部無淋巴結轉
N1 胃周圍淋巴結轉移，距原發瘤邊緣3cm以內
N2
胃周圍淋巴結轉移，距原發瘤邊緣3cm以外，包括胃左動脈、腹腔動脈、脾動脈及肝總動脈周圍淋巴結轉移
M—遠處轉移
M0 無遠處轉移
M1 臨牀TNM分期： 0期          
Tis   
          N0            
M0
ⅠA期        
T1            
N
0            
M0
ⅠB期        
T1            
N1            
M0    T2                  
N
0                 
 M0 T1       
     N
2
            M0 T2                 
  N1           
M0 T3
            N
0                  
M0
ⅢA期         
T2            N
2 
           M0 T3                  
 N 1 
          M0 T4
            N
0                 
  M0
ⅢB期         
T3           
N
2            
M0 T4
            N
1 
           M0 T4            
N
2            
M0       任何T         
任何N           
M1 2 辨證
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 治療
3.1 中醫治療
3.1.1 辨證論治
3.1.1.1 肝胃不和型
方藥：逍遙散加減。柴胡6g，當歸9g，白芍12g，茯苓12g，白朮9g，鬱金9g，元胡12g，川楝子9g，淡竹茹12g，生赭石18g（先煎），炒雞內金12g，白英15g。
3.1.1.2 胃熱傷陰型
方藥：麥門冬湯或竹葉石膏湯加減。麥冬12g，南北沙蔘各12g，花粉15g，玉竹12g，半夏9g，陳皮9g，太子參18g，淡竹葉9g，生石膏18g（先煎），知母9g，藤梨根18g，山藥15g。
3.1.1.3 脾胃虛寒型
方藥：理中湯爲主加減。黨蔘12g，白朮12g，乾薑9g，炙甘草9g，吳萸3g，半夏9g，陳皮9g，龍葵18g，茯苓12g，炒苡仁18g，焦楂曲各15g，厚朴6g。
3.1.1.4 痰瘀互結型 方藥：小半夏湯合膈下逐瘀湯加減。黃連6g，法半夏9g
，全瓜蔞15，紅花9g，赤芍12g，川芎9g，柴胡6g，枳殼12g，川牛膝12g，白芷12g，山楂15g，仙鶴草30g。
3.1.1.5 氣血雙虧型
方藥：十全大補湯加減。熟地12g，白芍12g，當歸12g，川芎6g，黨蔘12g，白朮12g，茯苓12g，炙甘草6g，炙黃芪18g，桂枝6g，炒棗仁18g，陳皮12g。
3.1.1.6 脾腎陽虛型
方藥：脾腎方合附子理中湯加減。黃芪15g，黨蔘12g，白朮12g，茯苓15g，乾薑6g，制附片6g，菟絲子12g，補骨脂15g，藿香12g，薏苡仁30g，白豆蔻6g，陳皮12g。
以上七型是相互關聯的，可以互相轉換，也可2～3型同時夾雜出現，需根據具體情況隨症加減用藥： 胃脘痛甚：酌選白屈菜18g，元胡12g，香附12g，白芍15g，甘草6g吐血、便血：酌選仙鶴草30g，血餘炭12g，藕節炭15g，地榆炭15g，三七粉3g(分衝)。 呃逆、嘔吐甚：選加生赭石30g（先煎），淡竹茹12g，旋覆花12g（包煎），柿蒂6g便祕：酌加火麻仁15g，生首烏30g，肉蓯蓉30g，枳實9g，生大黃6～9g（後下）。 貧血嚴重：選加鹿角膠12g（烊化），阿膠珠12g（烊化），菟絲子15g，當歸12，雞血藤30g。 腹水、肢腫、尿少明顯：選加豬苓12g，茯苓15g，澤瀉12g，桂枝6g，車前子12g，大腹皮15g。
黃疸：加茵陳30g，靈仙12g。
高熱不退：加生石膏30～60g（先煎）。
3.1.2 常用中成藥
健脾益腎沖劑，每次30g(1袋)，口服，每日2次。
貞芪扶正膠囊，每日3～6粒，口服，每日3次。
利佳片，每次5mg，口服，每日3次。
平消片，每次6片，口服，每日3次。
華蟾素片，每次4～6g，口服，每日3次。
金龍膠囊，每次3～4粒，口服，每日3次。
槐耳沖劑，每次20g，口服，每日3次。
參蓮膠囊，每次2～3片，口服，每日3次。
參芪片，每次4～6片，口服，每日3次。
梅花點舌丹，每次2片，口服，每日3次。
欖香烯注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，日1次，15次爲1週期。
華蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，日1次，28次爲1週期。
艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，日1次，15次爲1週期。
複方苦蔘鹼注射液，20ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml中靜滴，日1次，10次爲1週期。 3.1.3 院內製劑
西黃解毒膠囊，每次0.5g(2粒)，口服，每日3次。
軟堅消瘤片，每次6片，口服，每日3次。
益爾抗瘤沖劑，每次2袋，口服，每日3次。
扶正解毒口服液，每次20ml(2支)，口服，每日3次。
3.2
3.2.1 手術治療：目前手術治療仍是胃癌的主要治療手段。
3.2.1.1
Ⅰ期與Ⅱ期胃癌：無淋巴結轉移的各型早期胃癌及未侵及漿膜層的中期胃癌，可行R1式手術（完全切除N1站淋巴結），切除距腫瘤肉眼邊緣距離不少於3～4cm，防止殘留；已出現N1淋巴結轉移，行R2式手術（完全切除N1、N2站淋巴結）。
3.2.1.2
Ⅲ期胃癌浸潤出漿膜面伴N2、N3淋巴結轉移者可行擴大R2和/或R3式手術（完全切除N1、N2、N3淋巴結）。
3.2.1.3
Ⅳ期胃癌當侵犯周圍臟器(胰腺、橫結腸及肝臟)伴有N3淋巴結轉移估計可以切除者，行R3加被侵犯臟器聯合切除術。
3.2.1.4 3.2.1.5
原發竈的切除：BorrmannnⅠ、Ⅱ應距離癌竈外緣3cm，BorrmannⅢ、Ⅳ型應超過5cm，必要時應採取全胃切除。
3.2.2 化學治療 化學藥物治療胃癌較其他消化道腫瘤敏感，是胃癌綜合治療的重要組成。化學治療廣泛用於胃癌術後患者的輔助治療，以及術後復發、轉移及不能或不願接受手術切除患者的姑息治療。進展期胃癌的術前化療即所謂新輔助化療主要是爲了減少血行轉移,孤立癌竈，提高手術切除率，而術中化療則是爲了消滅殘存癌竈，儘量減少種植性轉移的機會。化學藥物治療途徑除常用的口服給藥、靜脈注射和少用的直腸給藥、內鏡下注藥外，尚有目前進行較多的動脈灌注化療和腹腔灌注化療。胃癌化療禁忌症爲：一般情況較差，卡氏評分低於60分，惡液質；嚴重心、肝、腎功能損害；骨髓抑制，嚴重貧血；凝血功能障礙，活動性消化道出血；胃腸梗阻、穿孔；嚴重感染，高熱等。 胃癌常用化療藥物見下表：阿黴素（ADM）、表阿黴素（EADM）、5～氟脲嘧啶（5～FU）、絲裂黴素（MMC）、優福啶（UFT）、喃氟啶（FT～207）、卡莫氟（HCFU）、氟鐵龍（5～DFUR）、順氯氨鉑（PDD）、紫杉醇（PTX）、泰索帝（DTX）、卡氮芥（BCNU）、甲環亞硝脲（Me～CCNU）、羥基喜樹礆（HCPT）、草酸鉑（L～OHP）、氟嘧啶氨甲酸酯(Capecitabine)即希羅達（Xeloda）等。 單藥化療以口服化療藥爲主，適用於適合化療的早期胃癌患者、不能或不願接受聯合化療的中晚期患者包括術後病人。服用方便，適合門診病人。以下藥物可任選其一：FT～207
、UFT 、 HCFU 、5～DFUR 、Xeloda、VP～16等。
聯合化療較常用，但至今尚未推出中晚期胃癌的標準規範方案。常用聯合化療方案有：FM方案（LV 5FU
MM）、FAM方案（LV 5FU ADM MMC）、FAP方案（LV 5FU ADM PDD）、EAP方案（VP～16 ADM
PDD）、EF方案（VP～16 LV 5FU）、EFP方案（VP～16 LV 5FU PDD）、FP方案（LV 5FU
PDD）、PMU方案（PDD MMC UFT）、LF方案（L～OHP LV 5FU）、HFP方案（HCPT LV 5FU
PDD）、LAF方案（L～OHP EPI LV 5FU）、DP方案（DTX PDD）、LHF方案（L～OHP HCPT LV
5FU）、XP方案（Xeloda PDD）等方案。簡要介紹如下:
FM方案：      
LV  200mg/㎡  靜滴 
第1—5日 5～FU 
500～750mg   靜滴 
第1—5日 MMC 
8～10mg     
靜衝  第1日 3—4周爲一週期，3週期爲一療程。 FAM方案：      
LV  200mg/㎡  靜滴 
第1—5日 5～FU  600mg/㎡ 
靜滴   第1、8、29、36日 ADM  30mg/㎡ 
或EADM  50 mg/㎡ 
靜注  第1、29日 MMC  10 mg/㎡ 
靜注  第1日 8周爲一療程。 FAP方案：     
LV  200mg/㎡  靜滴 
第1—5日 5～FU  300mg/㎡ 
靜滴   第1—5日  ADM 
30mg/㎡   靜注 
第1日
 PDD   60
mg/㎡  靜滴  
第1日 3周爲一週期，2週期爲一療程。
EAP方案：
 VP～16  120
mg/㎡（60歲以上病人改爲100 mg/㎡） 
靜滴   第4、5、6日  ADM 
20mg/㎡   靜注 
第1、7日
 PDD   40
mg/㎡  靜滴  
第2、8日,  4周爲一週期，2週期爲一療程。 ELF方案：
 VP～16  120
mg/㎡  靜滴  
第1—3日
 LV    
200 mg/㎡  靜滴  
第1—3日
 5～FU  
500mg/㎡  靜滴  
第1—3日  3～4周爲一週期，2～3週期爲一療程。 ELFP方案：
ELF方案 PDD   60
mg/㎡  靜滴  
第1日。 FLP方案：  LV    
200 mg/㎡  靜滴  
第1—5日
 5～FU  
400mg/㎡  靜滴  
第1—5日
 PDD   100
mg/㎡  靜滴  
第2日  3～4周爲一週期，2～3週期爲一療程。  PMU方案：
 PDD  
75mg/㎡  靜滴  
第1日 MMC  10
mg    
靜注  第3日 UFT   400～600
mg  口服  每日1次 LF方案
L～OHP  130mg/㎡ 
靜滴  第1日 LV   200
mg/㎡  靜滴  
第1—5日  5～FU 
500～750mg/日  
靜滴  第1—5日 DP方案
DTX 
175mg/㎡   靜滴(3小時以上)
第1日  配合預防性脫敏治療. PDD 30～50mg/日 靜滴 
第1～3日  配合水化治療.
胃癌的動脈灌注化療：介入化療治療中晚期胃癌的應用研究越來越多，包括姑息性化療、術前化療、術後化療、連續動脈灌注化療以及化療栓塞治療。如伴肝轉移，即可同時行肝固有動脈化療栓塞術（TACE）。介入化療通過短時、直接、大幅度提高腫瘤組織局部抗癌藥濃度而發揮抗腫瘤優勢，而且抗癌藥物經過血液循環流經全身，還能再達癌竈，起到全身化療的作用。其適應症爲：無手術機會的中晚期胃癌患者，包括胃臨近器官浸潤，遠端淋巴結轉移，腹腔瀰漫性播散轉移，癌性腹水，肝轉移，胰轉移等；手術剖腹後胃癌不能切除者；胃癌術後復發者；胃癌術後鞏固性化療者。其禁忌症同靜脈化療。介入治療多選2～3種化療藥聯合給藥，方案可參考靜脈化療用藥，治療間隔一般爲1～2個月，治療次數爲3～5次。
3.2.3 放射治療 目前放療多用於胃癌術前、術中聯合治療，術後則多不採用。其適應症爲：未分化癌、低分化癌、管狀腺癌、乳頭狀腺癌；癌竈小而淺在，直徑在6cm以下，最大不超過10cm；腫瘤侵犯未超過漿膜面，淋巴結轉移在第二組以內，無周圍臟器、組織受累。因粘液腺癌和印戒細胞癌對放射治療無效，故應視其爲禁忌症。其他禁忌症包括：癌竈直徑大於10cm，潰瘍深且廣泛；腫瘤侵犯至漿膜面以外，有網膜、腹膜及周圍器官受累；惡液質、嚴重貧血及心肺腎功能不良者。放射劑量一般以40GY爲宜。
3.2.4 生物免疫治療 香菇多糖，靜脈點滴用，多與化學治療聯合應用。OK～432（又名沙培林），是溶血性鏈球菌（A羣）低毒變異株製劑，可肌注、皮下或靜脈注射，也可以注入胸腹腔，還可注射於腫瘤內或腫瘤邊緣。干擾素、白介素～2可用於胃癌引起的惡性胸腹腔積液的腔內治療。
3.2.5 對症治療
3.2.5.1 3.2.5.2 3.2.5.3 3.2.5.4 3.2.6 輔助治療
3.2.6.1 3.2.6.2