溼疹概述協和特色治療

    溼疹(eczema)是以皮疹特徵命名的一種最常見的皮膚病，小兒尤爲多見，佔皮膚科初診病例的10％-30％。 　　溼疹是一種常見的過敏性炎症性皮膚病，其特點爲多形性皮疹，滲出傾向，對稱分佈，易於復發和慢性化，自覺劇烈瘙癢。 　　病因及流行病學： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　病因較複雜，目前多認爲系過敏性疾病，屬第Ⅳ型變態反應。過敏原可來自外界，亦可來自機體內部。外界過敏原如化學藥品、化妝品、染料、某些動物的毒素，蛋、魚、蝦、牛奶等異性蛋白以及某些花粉、塵埃等。內部過敏原如體內病竈，腸寄生蟲病，某些代謝、內分泌或消化道功能失調以及人體本身某些組織在某些因子的影響下，其成份發生改變而形成自身抗體等。小兒尤爲多見。 　　現代醫學病理： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　溼疹患者多具有過敏性體質，有人發現過敏體質與遺傳性IgA缺乏有一定關係。此外，當機體處於過度疲勞，精神緊張等情況下，神經及內分泌系統發生一系列的相應變化，通過神經反射或內分泌影響使皮膚對各種刺激因子的易感性增高，有助於溼疹的發生。 　　中醫學病因病機分析： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　本病常因飲食失節，嗜酒或過食辛辣腥發動風之品，傷及脾胃，脾失健運，致使溼熱內蘊，又外感風溼熱邪，內外兩邪相搏，充於腠理，浸淫肌膚髮爲本病。或因素體虛弱，脾爲溼困，肌膚失養。或因溼熱蘊久，耗傷陰血，化燥生風，而致血虛風燥，肌膚甲錯。 　　臨牀表現： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　一、臨牀表現與分型 　　溼疹可分急性、亞急性及慢性三種： 　　（一）急性溼疹 　　1.皮損呈多形性，常循一定規序發生，開始爲瀰漫潮紅，以後發展爲丘疹、水皰、糜爛、滲液、結痂，常數種皮損同時並存。
　　2.病變常爲片狀或瀰漫性、無明顯境界。可發於身體各部，而以頭、面、四肢遠端、陰囊多見。常對稱發病，嚴重者可泛發全身。
　　3.經過急劇，炎症明顯，傾向溼潤糜爛，如不發展爲慢性，約2～3周可以痊癒，但常易反覆發作。
　　4.自覺灼熱及劇烈瘙癢。 　　（二）亞急性溼疹 　　1.爲介於急性與慢性溼疹間的階段，常由於急性溼疹未能及時治療或治療不當，使病程遷延所致。
　　2.皮損較急性溼疹輕，以丘疹、結痂、鱗屑爲主，僅有少量水皰及輕度糜爛。 　　（三）慢性溼疹 　　1.常由於急性和亞急性溼疹處理不當，長期不愈或反覆發作轉變而來。多侷限於某一部位，如手、小腿、肘窩、陰囊、女陰等處，境界明顯，炎症不著。 　　2.患處皮膚肥厚粗糙，嵴溝明顯，呈苔蘚樣變。顏色爲褐紅或褐色，表面常附有糠皮狀鱗屑，伴有抓痕，結痂及色素沉着。部分皮損上似可出現新的丘疹或水皰，抓破後有少量漿液滲出。發生於手足及關節部位者，常呈破裂或疣狀，自覺疼痛影響活動。 　　3.慢性病程，時輕時重，常反覆呈急性或亞急性發作，尤以精神緊張時爲甚。 　　4.平時自覺症狀不著，每當就寢前或精神緊張時出現劇烈瘙癢。 　　二、幾種特殊類型溼疹 　　（一）錢幣狀溼疹 　　1.好發於背及四肢伸側。 　　2.皮損呈散在約5分硬幣大小，圓形紅斑水皰，輕度糜爛和結痂等，邊界較清楚，在進行期損害可稍擴大。 　　3.大多呈慢經過，自覺劇烈瘙癢。 　　（二）自體過敏性溼疹 　　1.發病前某些部位皮膚如下肢、陰股部等處常患有溼疹。 　　2.原發部位溼疹惡化後不久在身體其他部位即出現溼疹樣損害。開始爲炎性小丘疹，迅速變爲羣集的丘皰疹，以後融合成小的片狀溼疹樣損害。 　　3.病變分佈以四肢爲主，其次爲軀幹及面部。 　　4.瘙癢較劇，有燒灼感，可伴淺表淋巴結腫大，全身不適和低熱。 　　5.一般發作較急，可於1～2周內泛發全身原發病竈好轉後，繼發性皮疹可逐漸消退。病程遷延數週以上。 　　三、傳染性溼疹樣皮炎 　　1.常發於破潰的膿腫、竇道、潰瘍、瘻管周圍或女陰附近等常受分泌物刺激的部位。 　　2.初起僅限於化膿性病竈周圍，皮損潮紅，邊界清楚。有多數小皰、膿皰或毛囊炎，表面覆有漿液性或膿性分泌物或痂皮。皮損可向周圍擴大蔓延，有時周圍出現1周即將剝脫的皮屑，其下常有積膿。附近淋巴結往往增大。 　　3.具有自體接種傳染的特點，搔抓可使皮損呈線狀分佈。 　　4.自覺瘙癢但較一般溼疹爲輕。 　　診斷： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　溼疹診斷標準: 　　1.急性溼疹 　　（1）急性發病，皮損由紅斑、丘疹、水皰組成。集簇成片狀，因搔抓常引起糜爛、滲出、結痂和化膿等改變，邊緣不清，常呈對稱分佈。
　　（2）劇癢。 　　2.亞急性溼疹：
　　急性病變炎症減輕、滲液減少後，病程遷延，皮損以丘疹、鱗屑和結痂爲主，僅有少數丘皰疹和糜爛或有輕度浸潤。 　　3.慢性溼疹 　　（1）可從急性溼疹反覆發作而致或開始即呈慢性。
　　（2）好發於面部、耳後、肘、N窩、小腿、外陰和肛門等部位，伴劇癢。
　　（3）皮損較侷限，肥厚浸潤顯著，境界清楚，多有色素沉着。
　　（4）病程慢性，常有急性發作。 　　4.自家敏感性溼疹 　　（1）發病前，在皮膚某部常有溼疹存在。
　　（2）經7～10天后，全身突然發生多數散在丘疹，丘皰疹和小水皰，對稱分佈，並有同型反應。
　　（3）原發病竈好轉後，全身皮損也自然減輕、消退。
　　（4）瘙癢劇烈 　　5.傳染性溼疹樣皮炎 　　（1）在發病部位附近有原發性化膿病竈。 　　（2）皮損以化膿病竈爲中心，向四周擴展，表現爲紅斑、水皰、膿皰、糜爛、結痂等。進展快，不對稱，常沿搔抓方向成帶狀分佈。 　　[附]按溼疹發生部位分型，溼疹常發生於某一部位，臨牀表現也有一定的特異性，茲分述如下。 　　1.耳部溼疹：多發生在耳後皺襞處，表現爲紅斑、滲液、有皸裂及結痂。有時帶脂溢性。常兩側對稱。 　　2.乳房溼疹：多見於哺乳的婦女。乳頭、乳暈及其周圍呈棕紅色皮損，邊界清楚，糜爛，結痂，在乳頭部皸裂、疼痛。肥胖婦女或垂乳者，常於乳房下皺褶處發生潮紅或糜爛滲出。 　　3.臍窩溼疹：臍窩處呈現鮮紅或暗紅色斑，表面溼潤，有滲液及結痂，邊界清楚，很少波及臍周皮膚。 　　4.陰囊溼疹：急性發作時，陰囊皮膚水腫，潮溼或有糜爛，滲出，結痂。多數呈慢性，陰囊皮膚皺紋深闊，浸潤肥厚，呈橘皮或核桃殼狀，乾燥，覆有鱗屑，色素加深，間或有部分色素脫失。自覺瘙癢劇烈。病程較長，常數月、數年不愈。 　　5.女陰溼疹：大小陰脣及其附近皮膚浸潤肥厚，境界清楚。較少發生紅斑、糜爛、滲出。因劇烈瘙癢而經常搔抓，大陰脣皮膚可呈苔蘚樣變，有時可見部分色素脫失斑。 　　6.肛門溼疹：肛周皮膚溼潤潮紅、糜爛，亦可散在少量丘疹，或肛門粘膜皺襞肥厚皸裂。奇癢難忍。 　　7.手部溼疹：好發於掌面、手背，可侵及腕部和手指。常對稱發生。掌麪皮損爲侷限性淺紅，黃褐色斑，上有較厚硬皮屑，易乾燥皸裂。手背多爲錢幣狀浸潤肥厚的暗紅斑，或爲苔蘚狀斑片，覆有少量鱗屑。手指見少量丘疹、水皰。甲周皮膚腫脹潮紅，甲板有上現象，甲板變厚不規則。自覺不同程度瘙癢。 　　8.小腿溼疹：多發生於脛前或側面，常對稱分佈。皮損多爲侷限性棕紅色斑，有密集的丘疹或丘皰疹，破後有糜爛，滲出，結痂，日久則皮損變厚，色素沉着。自覺瘙癢。   　　鑑別診斷： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　一、接觸性皮炎與急性溼疹鑑別 　　1、接觸性皮炎：病因主要爲外界接觸物，病因易追查。主要限於接觸部位、暴露部位多見。皮疹多爲單一形態，境態清楚，可有大皰，局部灼癢、疼痛、不適。病程短，去除原因後多易治癒。除非再接觸，一般不復發。 　　2、急性溼疹：主要爲內因，病因複雜，常不易追查。無一定部位，常對稱分佈。皮疹爲多形性，邊界不清，無大皰，多爲小皰，伴劇烈瘙癢。病程較長，易轉爲慢性。易於復發。 　　二、神經性皮炎與慢性溼疹鑑別 　　1、神經性皮炎：先有瘙癢、後發皮疹。皮損爲圓形及多角形扁平丘疹形成苔癬樣變，邊緣常有散在扁平發亮的正常皮色丘疹，無小皰。頸、肘、膝、伸面及腹內側多見。病程爲慢性經過。 　　2、慢性溼疹：常由急性轉變而來。浸潤肥厚，色素沉着，周圍可有丘皰疹，破裂後糜爛滲出。多發於頭面、四肢屈側及外陰部。急性及慢性反覆交替發作。 　　三、手癬 　　易與手溼疹相混淆，手癬多發生在手掌，常單側發病，真菌檢查陽性。 　　四、脂溢性皮炎 　　經過中可有溼疹樣改變，但本病主要發生於頭部、胸前、背部中央、腋窩、陰部等皮脂分泌較多的部位，常先自頭部開始發病，向下蔓延，損害主要表現爲黃紅色或鮮紅色斑，上覆有油膩性鱗屑或痂皮。 　　現代醫學療法： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　只有急性泛發性溼疹經多種治療療效不明顯時才考慮短期選用皮質激素內服。外用藥物主要爲對症處理，根據不同病期表現選用溶液、洗劑、霜脂、糊劑或軟膏等溼敷或外塗，常用的有硼酸、薄荷、樟腦、糠餾油、煤焦油、皮質激素等有收斂、止癢、消炎作用。除非有繼發性感染，一般不需用抗生素治療。 　　一、治療原則 　　要使病人瞭解溼疹的發生原因，發展規律和防治方法，去除一切可疑的致病因素，避免各種外界刺激，如熱水洗燙、用力搔抓、過多的使用肥皂、不適當的外用藥等。應避免過勞及精神緊張，避免辛、辣、腥、酸等食物。保持皮膚清潔，避免繼發感染。對於慢性泛發溼疹患者，必要時清除病竈，治療全身性疾病。 　　二、全身治療 　　1.抗組織胺藥物：如撲爾敏4mg，3次/日，口服。賽庚啶2～4mg，3次/日，口服。息斯敏10mg，1次/日，口服等。 　　2.鎮靜止癢劑：對有精神障礙或睡眠不佳者，可酌用氯丙嗪12.5～50mg，3次/日，口服。奮乃靜8mg/日，分1～2次口服。眠爾通0.2～0.6g，3次/日，口服。10%水合氯醛5～10ml，用水稀釋1～2倍，睡前半小時口服等。但應注意，上述藥物本身亦偶有致敏作用，故用前應詳細詢問病史。 　　3.鈣劑：如10%葡萄糖酸鈣針劑10ml，用等量葡萄糖溶液稀釋後靜脈緩慢注射，每日或隔日1次。 　　4.靜脈封閉：0.25%普魯卡因10～20m1加入維生素C1～2g，靜脈注射，每日或隔日1次，10次爲1療程。 　　5.維生素類藥物：如維生素C0.2g，1日3次。維生素B120mg，1日3次。維生素B620mg，1日3次等口服。 　　6.皮質類固醇激素類：若皮損廣泛，炎症急劇，按上述方法未能奏效者，方可考慮應用激素。如口服強的鬆5～20mg/次，3～4次/日。 　　7.組織胺球蛋白：是由鹽酸組織胺和丙種球蛋白混合後製成的注射劑。每2ml內含鹽酸組織胺0.15～0.2mg，丙種球蛋白12mg。成人每3～4天皮下注射2ml，5歲以下兒童1ml，3～6次爲1療程。 　　三、局部治療 　　1.急性期 　　（1）在疾病初期僅有潮紅、丘疹或少數小皰而無滲液，治宜緩和消炎，避免刺激，可選用溼敷或具有止癢作用的洗劑，常用2%～3%硼酸水溼敷，爐甘石洗劑或2%冰片，5%明礬爐甘石洗劑等。如僅有潮紅者可酌用硼酸滑石粉1日多次頻頻撒撲。 　　（2）水皰糜爛滲出明顯者，宜收斂、消炎，以促進表皮恢復，可選用防腐收斂性藥液作溼敷或罨包，常用的如複方硫酸酮溶液，2%～3%硼酸水，0.5%醋酸鉛或醋酸鋁溶液。輕度滲出者，可用氧化鋅油外塗或氧化鋅糊包紮。 　　2.亞急性期：治療原則爲消炎、止癢、乾燥、收斂，多選用氯化鋅油劑，泥膏或乳劑爲宜。可根據滲出糜爛的輕重，皮損浸潤肥厚，瘙癢的程度而加入適當的收斂劑、角質促成劑及止癢劑，如3%黑豆餾油，2%冰片，5%黑豆餾油泥膏。 　　3.慢性期：治療原則爲止癢，抑制表皮細胞增生，促進真皮炎症浸潤吸收。可根據皮損肥厚，乾燥程度而採用不同的濃度的焦油類（煤焦油、鬆餾油、糠餾油、黑豆餾油）軟膏或糊劑。損害較薄或輕度糜爛滲出者，可用焦油糊劑，乾燥肥厚者可用焦油軟膏、焦油酊，常用濃度爲5～10%，亦可在焦油製劑中加入一定濃度的其它角質溶解劑，如水楊酸或硫黃。對慢性肥厚性溼疹，可在焦油製劑中加入適當濃度的皮質激素，療效更好。 　　四、物理及放射療法 　　對慢性溼疹可採用淺層X線照射或用放射性同位素磷32和鍶90治療。一般放射量爲80～100拉德，每日1次，10次爲1療程。總量一般不超過1000拉德，但非常肥厚的病損可用至1500拉德。亞急性溼疹有少量滲出者亦可用放射性同位素治療，其開始量以30拉德左右爲好，待滲出消退後可逐漸增加，但最大量不應超過800拉德，一般總量爲500～800拉德。   　　中醫辨證分型治療： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　病初脾胃失健，溼邪內生，鬱久化熱，溼熱內蘊，外越肌膚則疹色鮮紅，浸淫流液，病久反覆發作，陰血被耗。氣血失和，化燥生風，肌膚失養，粗糙肥厚，纏綿難愈。總之，該病屬溼熱，血熱，溼阻，血燥所引起。臨牀應根據患者的體質、脈證，選方用藥，不可拘泥成方。 　　本病的治療，辨別皮疹的溼、熱、風對於立法非常重要。皮損分佈、顏色、性質的不同是溼疹辨證的依據，如皮疹分佈在四肢伸面、背部的屬陽；屈面、腹部屬陰；頭面、上肢及軀幹上部的多屬風；下肢及陰部的多屬溼。同時結合脈、舌的變化加以全面分析，舌紅爲血分有熱；苔黃膩爲熱在肝膽；苔白膩爲溼阻脾胃；脈沉細則爲血虛等等。   　　1.溼熱 　　證候：本型相當於急性溼疹，皮損潮紅，水皰，糜爛，流液，邊界瀰漫，劇烈瘙癢，伴胸悶納呆，大便乾結，小便黃赤，苔薄黃膩，脈滑數。
　　治法：清熱利溼，涼血解毒。
　　方藥：龍膽瀉肝湯、萆??滲溼湯合二妙丸加減。龍膽草10g，黃芩10g，丹皮15g，銀花30g，連翹15g，苦蔘10g，蒼朮10g，萆??10g，黃柏10g，茵陳10g，生甘草6g。熱盛加生石膏30g，白茅根30g；毒熱盛時加大青葉30g；大便燥結加生大黃10g（後下）。   　　2.血熱 　　證候：本型亦相當於急性溼疹，但滲液較少，皮損以紅斑、丘疹、抓痕、血痂爲主，瘙癢劇烈，常伴有口乾舌紅，脈細數。
　　治法：清熱涼血，佐以利溼。
　　方藥：鮮生地30g，丹皮10g，赤芍10g，白茅根30g，黃連6g，山梔子10g，地膚子10g，茜草15g，苦蔘10g，海桐皮15g，生甘草10g，車前草10g。水煎每日1劑分2次服。 　　3.溼阻 　　證候：多爲亞急性溼疹，皮損色暗、淡紅或不紅，水皰不多，但液水浸淫，常伴有胃納不香，面色萎黃，便溏溲少，苔白膩，脈濡滑。
　　治法：健脾除溼，養血潤膚。
　　方藥：除溼胃苓湯加減。蒼朮15g，白朮15g，豬苓15g，茯苓20g，山藥15g，生苡仁30g，車前草1Og，澤瀉15g，徐長卿30g，陳皮10g，茵陳10g，生甘草6g。胃納不香者加藿香、佩蘭；滲出多時加萆Z、苦蔘；有熱象苔黃者去蒼朮加黃柏、滑石。 　　4.血燥 　　證候：本型相當於慢性溼疹，皮損肥厚角化破裂，或有抓痕血痂，反覆發作，數年不愈，常有人體消瘦，舌淡苔白，脈沉細或沉緩。
　　治法：養血疏風，除溼潤燥。
　　方藥：消風散或四物消風散加減。生地30g，白芍15g，當歸10g，丹蔘20g，雞血藤15g，白鮮皮10g，地膚子10g，萆蘚10g，茯苓皮30g，蛇牀子10g，生甘草10g。水煎服，每日1劑，分2次服。   　　驗方： 　　1.除溼止癢藥粉：爐甘石、赤石脂、熟石膏、滑石粉、枯礬各30g，冰片5g。將上藥共研粉末裝瓶備用。可直接撲撒患處，適用於溼疹急性期有糜爛滲出者。 　　2.溼疹散：黃柏30g，冰片20g，青黛粉20g，蒼朮5g，白礬10g，石膏10Og。將黃柏、蒼朮洗淨泥土及雜質，烤乾後共細粉，白礬、石膏用火燒透後研成粉末。將青黛、冰片製成粉未，各藥混後均勻過篩後裝瓶備用。 　　3.溼疹洗方：敗醬草50g，苦蔘15g，蛇牀子30g，川柏10g，明礬6g，馬尾連10g，加水適量，煮沸20分鐘約剩藥液500～1000ml，即可用之薰洗患處，每日2次。對外陰溼疹效果尤佳。 　　4.溼疹外敷方：馬齒莧60g，黃柏20g，地榆15g，苦蔘10g，蒼朮15g，上藥共加水1200ml，煎3遍混合備用，用4～8層的沙布或口罩墊於患處溼敷每日2次，每次15分鐘。適用於急性溼疹。 　　5.肛門溼疹方：牡蠣60g，苦蔘60g，黃柏60g，川椒30g，冰片15g，爐甘石1OOg。上藥共研細粉，取適量撒佈在傷溼止痛膏上，貼於肛門周圍，每日1次，用後每晚去掉並用清水洗浴肛周。本方對肛門溼疹有良效。 　　外治法： 　　1.急性期 　　（1）在疾病初期，僅有皮疹潮紅、丘皰疹而無滲液，可用祛溼散或滑石粉30g，寒水石粉10g，冰片2g，混勻一日多次頻頻撒撲。若有滲液不多者，用三黃洗劑外擦，每日5～6次。 　　（2）糜爛、水皰、滲出較多者可用馬齒莧60g加水2000～3000ml，煮沸15～20分鐘，冷卻後溼敷。或用黃柏，生地榆各30g加水2000ml，煮沸15～20分鐘，冷卻後溼敷。亦可用蒲公英、龍膽草、野菊花等各20g煎水待冷後溼敷。 　　（3）糜爛、水皰、結痂時，用黃連袖或青黛散麻油調搽，1日3次。或祛溼散或三妙散用植物油或甘草油適量調勻處用，1日2～3次。 　　2.亞急性期： 　　一般用三黃洗劑或青黛散麻油調搽均可，或用祛溼散、新三妙散油調外用，每日3次。 　　3.慢性期： 　　①青黛膏或皮脂膏外塗，每日2～3次。②青黛膏加熱烘療法，每日1次。③20%貓眼草膏合80%青黛膏，調勻外擦，每日2次。④煙燻法薰療患部，每日1～2次。 　　鍼灸治療推拿治療： 　　可針刺曲池、足三裏、血海、委中等穴。耳針可取肺、腎上腺、神門、內分泌等穴。 　　療效及預後： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　1.治癒：皮疹消退，僅遺留色素改變，不癢，隨訪觀察2年未再復發。
　　2.好轉：皮疹和炎症明顯消退，癢減輕。 　　預防： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　去除一切可疑的致病因素，避免各種外界刺激，如熱水洗燙、用力搔抓、過多的使用肥皂、不適當的外用藥等。應避免過勞及精神緊張，避免辛、辣、腥、酸等食物。保持皮膚清潔，避免繼發感染。